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高齢者が転倒したら必ずCTを撮るべきなのか? [仕事のこと]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
頭部外傷の提言.jpg
2019年の6月に、
日本医療安全調査機構が、
上記のような提言を発表しました。

日本医療安全調査機構というのは、
2015年より開始された医療事故調査制度に基づいて、
医療事故調査のサポートをする組織で、
これまでに多くの事故事例を元にした提言を公表しています。

今回の提言は、
2015年から2018年に医療事故調査・支援センターに寄せられた、
入院中の転倒・転落による死亡事例11例の背景を解析し、
そこから医療現場への教訓を引き出そうとしているものです。

その11例は詳細が開示されていますが、
主に入院中の患者さんがベッドから転倒して頭部などを打撲し、
脳内出血や硬膜外血腫などが生じて死亡されたという事例です。

事例は11例中8例が70歳以上と高齢者に多く、
これまでにも転倒などの既往がある場合が6例と、
これも半数を超えていました。
繰り返し同様の転倒を繰り返して、
結果として死亡に至ったケースが多いということです。
また、抗凝固剤や抗血小板剤の使用されているケースは、
7例と多く、
睡眠薬や抗精神病薬の使用されているケースも、
8例と多く、
認知機能低下やせん妄のあるケースも7例となっていました。

これは比較するべき対象はないので、
敢くまで印象にしか過ぎないものなのですが、
全体像として認知機能のある高齢者で、
睡眠剤や抗精神病薬が使用されていて、
抗血小板剤や抗凝固剤が使用されていると、
転倒による死亡に結び付き易いという、
1つの患者イメージのようなものは見えて来ます。

それでは、どのようにしてこうした事態を回避すれば良いのでしょうか?

幾つかの提言がまとめられていますが、
一読かなり問題があると感じたのがこちらです。
頭部外傷後CT推奨.jpg
転倒直後に特に意識レベルの低下や、
嘔吐や痙攣などの所見はなく、
要するに特に普段と変わらない状態であっても、
ただちに頭部CT撮影が行われることが推奨される、
という提言です。

これは外傷の直後に特に症状がなくても、
脳内に出血などが起こっている可能性はあり、
それが急速に増大して死に至るという危険があるので、
疑いが少しでもあれば全例で撮った方が良い、
という意味合いです。

転倒というのは通常昼より夜に、
深夜や早朝に起こりやすい事態です。

その時に技師さんや当直医を叩き起こしてでも、
直ちにCTを全例で撮るということが可能でしょうか?

現実にはなかなか困難であると言わざるを得ませんし、
結果として問題のないことの方が、圧倒的に多いでしょうから、
その意義や有効性を検証することも、
極めて困難であろうことは推測されます。

これは病院内の事例に限っての提言ですが、
実際には同様のことは高齢者施設などでも問題となります。

病院の患者さんが置かれている状況と、
たとえば老健や特別養護老人ホームの入所者が置かれている状況は、
基本的には変わりはないからです。

それであるならば、同じように転倒して、
同じようにリスクが高いのに、
一方は直ちにCT検査が必要で、
他方は翌朝まで待っても良い、
というようなことはあり得ません。

しかし、それでは特養で転倒後に常に救急車を呼んで、
夜中でも頭部CT検査を症状がなくても依頼する、
というような対応が可能でしょうか?

これは不可能であるとした言いようがありません。

今回この日本医療安全調査機構の提言をまとめて読みましたが、
トータルにはなかなか良い内容が多いと思うのです。
たとえば見逃し易い画像の異常所見の解説や、
中心静脈穿刺の手技の解説などは、
非常に啓蒙的で勉強になる内容です。

ただ、今回の提言はちょっと踏み込み過ぎというか、
その今後に与える影響の大きさというものを、
軽視した軽率な判断であるように思えてなりません。

そもそも少数例の事故事例を元にして、
普遍的な結論を導くことは出来ないのです。
対照群も設定はされていませんし、
報告事例のみですから全体像を推測することは出来ません。

従って、こうした提言においては事例は1つの参考であって、
別個の科学的エビデンスによる指針や提言を、
紹介する入り口のようなものに過ぎないと思うのです。
この少数の事例から、
普遍的な何かが導かれる訳がないからです。

それが今回の提言では、
11例中8例や7例に認められたことを、
その結論であるかのように類推して、
そこから提言を導いているように思えます。

本来今回のようなケースの提言として必要なことは、
よりリスクの高い外傷の患者さんを絞り込めるような、
臨床所見や簡単な診察所見のようなものを、
示すことではないかと思うのです。

それであれば大いに意義のあることですが、
それがないからと言って、
全例で設備の必要な検査を推奨するというのは、
本末転倒であるように思えてなりません。

皆さんはどうお考えになりますか?

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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エナジードリンクの心臓への影響 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日なので診療は午前中で終わり、
午後は産業医活動などで都内を廻る予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
エナジードリンクのリスク.jpg
2019年のJournal of the American Heart Association誌に掲載された、
エナジードリンクの心臓への影響を、
ボランティアを使って検証した論文です。

エナジードリンクは日本でも、
「元気を付けるために」と飲む人が多く、
高齢者でも食事が摂れない時や風邪の時などに、
結構飲まれる人が多いようです。

アメリカでは青少年を中心に多飲する人が多く、
それが心臓由来の突然死や不整脈の原因ではないか、
という指摘が多くあります。

ただ、仮にそうしたことがあるとして、
その原因は必ずしも明らかではありません。

通常槍玉に挙がるのはカフェインですが、
通常現行売られているエナジードリンクに含まれているカフェイン量は、
1リットルで300ミリグラム程度ですから、
それで心臓にそれほどの悪影響があるのであれば、
コーヒーやお茶でも同じような影響がある筈です。
通常400ミリグラムくらいまでのカフェインでは、
大きな健康上の問題は起こらないと言う点では多くのデータがあり、
その点に整合性がないのです。

そこで今回の研究では、
アメリカで市販されている2種類のエナジードリンクを、
味を似せた飲み物と比較して、
厳密な方法でその急性の心臓への影響を比較しています。

対象は若いボランティア34名で、
市販の2種類のエナジードリンクと偽の飲み物の3種類の飲み物を、
それと分からないように32オンス(ほぼ900ミリリットル)1時間以内に飲み、
1週間毎に3種類を飲んで、
その後4時間の血圧や脈拍、
重症不整脈の発生に関連する、
心電図のQTc間隔などの測定を行います。
エナジードリンクに含まれるカフェイン量は、
トータルで300ミリグラム程度です。

その結果、
エナジードリンクはいずれも偽の飲み物と比較して、
飲用後1時間で収縮期血圧とQTc間隔を延長させました。

つまり、一定の負荷を心臓に掛けることが、
ほぼ確認されたのです。

この影響はこれまでの報告から見て、
トータルで300ミリリットル程度のカフェインの影響とは考えにくく、
カフェインと他の含有物質との相互作用の可能性を含め、
一体何がエナジードリンクの心臓刺激作用の原因となっているのか、
より詳細な検証が必要であると考えられます。

エナジードリンクの害の問題は、
そう単純なものではなさそうです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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白衣高血圧の心血管疾患リスク [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
白衣高血圧の影響.jpg
2019年のAnnals of Internal Medicine誌に掲載された、
白衣高血圧の心血管疾患リスクと生命予後についての、
これまでの報告をまとめたレビューです。

白衣高血圧というのは、
診察室で医師や看護師が測定すると高血圧である一方で、
家で自己測定をしたり、
自動血圧計などで家庭血圧を測ると、
そちらは常に正常血圧で明確な差がある、
という現象のことです。

白衣高血圧という時には、
基本的に降圧剤を飲んでいない人を対象としていますが、
高血圧で投薬治療中の患者さんが、
家庭血圧では正常であるのに、
診察室では明らかな血圧上昇を示す時には、
白衣効果と呼ぶことが一般的です。

さて、この白衣高血圧は病気でしょうか?

これは常に議論となる問題です。

現行の高血圧のガイドラインにおいては、
診察室の血圧と家庭血圧には、
概ね5mmHgの差が想定され基準値が決められていますから、
ある程度の差は折り込み済みの部分があるのですが、
家での血圧は上が120代なのに、
診察室では180を超えるというような人もいて、
こうなるとこれも1つの病気として、
捉えた方が良いというようにも思われます。
(勿論どちらの測定も正確である場合の話です)

今回のレビューはこれまでの主な臨床研究をまとめたものですが、
27の臨床研究から白衣高血圧もしくは白衣効果の、
25786名の患者さんをまとめて解析したところ、
未治療の白衣高血圧の患者さんは、
正常血圧のコントロール群と比較して、
心血管疾患の発症リスクが1.36倍(95%CI: 1.03から2.00)、
総死亡のリスクが1.33倍(95%CI: 1.07から1.67)、
心血管疾患による死亡のリスクが2.09倍(95%CI: 1.23から4.48)、
それぞれ有意に増加していました。
一方で降圧剤による治療中の白衣効果については、
そうした心血管疾患リスクや生命予後の悪化は、
認められませんでした。

このように未治療の場合の白衣高血圧は、
高血圧に準じて考えた方が良く、
その時点での降圧剤の使用は、
低血圧のリスクが高いので推奨されませんが、
禁煙や塩分制限、生活改善などの介入と、
経過観察は重要であると考えられます。

現状必ずしも明確な定義もなく、
研究によってもその評価は様々な白衣高血圧ですが、
今後はより実証的な検証が必要であるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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イボを補修テープで治療する [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
するイボを補修テープで治療.jpg
2002年のArch Pediatr Adolesc Med誌に掲載された、
市販の補修テープを貼るだけで、
尋常性疣贅(ウイルス性イボ)を治療する、
という興味深い試みを検証した論文です。

この方法は一部で流行っているもののようで、
医療関係者のSNSでも紹介されることがあります。
だた、その論拠となるまともな文献は、
これ以外にはあまりないようです。

尋常性疣贅(Verruca Vulgaris)というのは、
ヒトパピローマウイルスによる皮膚の感染症で、
上記文献の記載によれば、
小児の5から10%には発症するというほど多く、
そのピークは12から16歳にあり、
その3分の2は発症後2年以内に自然に治癒するとされています。

こちらをご覧下さい。
イボの画像.jpg
典型的な尋常性疣贅の画像です。
これは日本皮膚科学会のサイトから引用させて頂いたものです。
特別な許可は得ていないので、
問題があるようでしたら削除しますのでご連絡下さい。

このウイルス性イボの治療には、
現状あまり良い方法がありません。

皮膚科などで最も広く行われているのは、
液体窒素によりイボを冷凍に凝固するという方法ですが、
その治療メカニズムは明確ではない上に、
複数回の治療を要し、
治療は痛みや不快感を伴います。

以前から民間療法的な治療として、
イボにテープを貼っておくと良い、
というものがあり、
1998年にウイルス性イボに強い粘着力を持つテープを、
6日間連続して装着することを繰り返したところ、
およそ80%でイボが改善した、
という報告があります。

上記論文においては、
3歳から22歳のウイルス性イボの患者51名を、
くじ引きで2つの群に分けると、
一方は液体窒素による治療を複数回行い、
もう一方は補修テープをイボに貼り付けて、
6日後の夜に剥がし、
翌朝に貼り替えることを2ヶ月間繰り返します。

使用されているのは水道管などの補修テープで、
論文には詳細は書かれていませんが、
最近日本で使われているという報告が多いのはこちらです。
イボのパワーテープの写真.jpg

その結果、
液体窒素の治療により治癒したのは、
25名中60%に当たる15名であったのに対して、
ダクトテープによる治療で治癒したのは、
26名中85%に当たる22名で有意な差が認められました。

何故ここまでダクトテープによる治療は効果があるのでしょうか?

その点はほとんど明確なことは分かっていないようです。

メカニズムが不明であることと、
精度の高い臨床データがあまりないことは難点ですが、
殆どリスクなく安全に簡便に行えることは大きな利点で、
今後そのメカニズムを含めた、
研究の進捗を期待したいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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モダンスイマーズ「ビューティフルワールド」 [演劇]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は日曜日でクリニックは休診です。

休みの日は趣味の話題です。
今日はこちら。
モダンスイマーズ.jpg
劇団モダンスイマーズの20周年記念公演として、
蓬莱竜太さんの作・演出による、
新作の「ビューティフルワールド」が今、
池袋のシアターイーストで上演されています。

蓬莱竜太さんの作品は、
最近何本か観る機会があったのですが、
それほどコアなファンではありません。

今回の作品もちょっと迷いながら足を運んだのですが、
とてもとても面白くて、
その円熟した語り口の妙に魅せられましたし、
2幕構成なのですが、
1幕が終わる頃には、
「これは傑作だ」という確信を持っていました。
後半はちょっとムードが変わって、
ややドタバタ的に展開されたので、
「ああ、そういう風にはしない方がいいのに」
という気持ちに少しなったのですが、
最後の主人公2人の別れの部分は、
滑稽なムードを最初は引き摺りながら、
非常に自然かつ巧みに叙情的水分が浮上して、
ラストもささやかにかつ繊細に締め括られて、
とても爽やかな余韻と共に観劇を終えることが出来ました。

今年観た演劇の中では、
間違いなく最も感銘を受けた1本で、
まごうことなく現在であり現実を描いた作品でありながら、
普遍的な魂のドラマにもなっていました。

小劇場というのは、
こういう体験が出来るので止められません。

傑作です。

以下作品の内容に少し踏み込みます。

鑑賞予定の方は、
観劇後にお読み下さい。

よろしいでしょうか?

津村知与支さん演じる40代の引きこもり男が語り手で、
引きこもっていた実家が火事になったために、
銚子にある親戚の家に引き取られる、
というところから物語は始まります。
そこでは菅原大吉さんと吉岡あきこさん演じる初老の夫婦が、
代々続く和菓子屋を不祥事で潰してしまい、
同じ場所でカフェをやっていて、
その夫婦と20代の1人娘、和菓子屋時代からの従業員という、
小さな共同体の中で、
母親であり妻である吉岡さんが、
疎外され馬鹿にされ孤立した存在となっています。

引きこもりの主人公と吉岡さん演じる初老の女性は、
社会から疎外された同じような境遇の中で、
次第に惹かれ合い、
やや近親相姦的な深い関係に次第に落ちて行くのです。

誰がどう考えてもまともに続く筈がない、
この倒錯的で微妙な関係は、
しかし奇妙に崇高で美しく、
結局は絶望的に別れるしかない2人なのですが、
主人公の心の中にある世界を、
少しだけ愛すべきものに変えて終わります。

作者の蓬莱さんは、
人間の心理の綾と人間関係の力学を描くことが、
本当に上手くて、
この作品でも個々の人物の背景と、
そこから惹起される感情とを、
幾何学方程式のような鋭利さで、
完璧に描出して間然とするところがありません。

語り手的な人物をおいて物語を展開させるのも得意技ですが、
今回の作品では引きこもり男を語り手にしているので、
もともと当事者感覚の乏しい、
何もかも他人事という性格が語り手という役割と合致して、
語り手でありながら主人公で当事者でもある、
という役柄が説得力を持ったという点が、
この作品を成功させた大きな部分であるように思います。

演出はマームとジプシーを思わせるような、
木と金属の枠などを組み合わせた無機的なセットに、
役者や自転車の移動という動きを組み合わせたシンプルなもので、
役者の演技を邪魔しない、
節度のある音効や照明、映像の効果と相俟って、
観客の想像力を適度に刺激して、
叙情的な場面では観客の没入も邪魔しない、
センスを感じるものでした。

最初にも書きましたが、
後半に主人公以外のほぼ全員の、
ドロドロの人間関係の秘密が露になり、
その罵り合いが大いに盛り上がります。
ただ、これはこれでとても面白いのですが、
それまでの繊細な雰囲気がやや壊れた感じがあり、
トータルなバランスという点で考えると、
もう少し抑制的な描写に留めた方が、
良かったように感じました。

キャストは抜群で、
主人公2人のリアルな造形も素晴らしいですし、
脇キャラも細部まで練り上げられていました。

そんな訳で作品・演出・キャストと三拍子揃った傑作で、
演劇は生ものですし、
仮に再演がされるとしても、
今回と同じクオリティとは限りませんから、
ご興味のある方は、
是非に劇場に足を運んで頂きたいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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