So-net無料ブログ作成

ナトリウムとカリウムの摂取量と生命予後について(2019年大規模疫学データ) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
ナトリウムとカリウムの摂取量と健康.jpg
2019年のBritish Medical Journal誌に掲載された、
ナトリウムとカリウムの摂取量と心血管疾患リスク、
および生命予後への影響について検証した論文です。

これは何度か当ブログでもご紹介している、
PURE研究という大規模疫学データを、
これまでの論文より、長期間で検証した報告です。

塩分は毎日どのくらい摂るのが最も健康的なのでしょうか?

これはまだ完全には解決されていない問題です。

日本人は欧米人と比較すると、
伝統的な食生活においては、
塩分が多く脂質は少ないという特徴がありました。

かつての日本人は平均で1日20グラム以上という、
非常に沢山の塩分を摂っていて、
そのために脳卒中や胃癌が多かったのです。

その一方で欧米では、
塩分の摂取はそれほど多くない一方で、
脂質の摂取量は多く、
そのために心筋梗塞が多かったのです。

高血圧は脳卒中のリスクにもなり、
また心筋梗塞のリスクにもなりますが、
塩分の摂取量を減らすことにより、
高血圧の患者さんでは血圧が減少することが実証され、
そのことから、
塩分は制限すればするほど健康的である、
という考えが一般にも広まりました。

WHOは2025年までに、
塩分の摂取量を1日5グラム未満にすることを目標に掲げています。

ところが、2011年のJAMA誌に、
びっくりするような論文が発表されました。

高血圧の患者さんにおいて、
塩分摂取量の目安になる尿中のナトリウムの排泄量を、
病気のリスクと比較検証したところ、
尿中ナトリウム排泄量が4から6グラムの間が、
最も心筋梗塞や心不全、脳卒中による入院のリスクが小さくなり、
それより多くても少なくても、
そのリスクは増加する、
という結果が得られたのです。

尿中ナトリウム排泄が4グラムと言うのは、
食塩の1日の摂取量が10グラムくらいに相当します。

つまり、1日10グラムを切るような塩分制限は、
却って有害な可能性がある、という結果になっていたのです。

ただ、このデータは高血圧の患者さんの臨床試験のデータを、
後から解析したものなので、
病気による影響が否定出来ません。

それで、
高血圧の方もそうでない方もひっくるめて、
10万人余という対象者を登録して、
前向きにその予後を観察するという研究が、
同じ研究者のグループによって、
2014年8月のNew England…誌に発表されました。

それがPURE研究です。

対象者は世界中からエントリーされていますが、
42%は中国からの登録です。
それを含めて半数はアジアという布陣です。

24時間のナトリウム排泄量は、
平均で4.93グラムで、
カリウム排泄量は平均で2.12グラムです。
このナトリウム排泄量は、
食塩摂取量が12.5グラムに相当します。

3.7年の観察期間中に、
3.3%に当たる3317名に、
心血管疾患の発症や死亡が起こっています。

これをナトリウム排泄量から推測される食塩摂取量と対比させると、
ナトリウム排泄量が3から6グラム
(食塩摂取量で推定7.6グラムから15.2グラム)
の間が最も死亡と心血管疾患の発症リスクが低く、
それより高くても低くても、
リスクが増加することが確認されました。
一方でカリウムの排泄量に関しては、
それが少ないほどリスクは増加し、
排泄量が2グラムを越えると、
そのリスクの低下はなだらかになりますが、
ナトリウムのように逆転する傾向は認められていません。

この傾向は高血圧や基礎疾患のあるなしに関わらず、
同じように存在していましたが、
高血圧が存在していると、
ナトリウム排泄量と予後との関連はより強いものとなり、
その場合にはナトリウム排泄量が3グラム未満であっても、
ナトリウム排泄量が増えるほど、
リスクの増加は認められました。

要するに、2011年のJAMA誌の報告とほぼ同じように、
塩分摂取は多くても少なくても心血管疾患のリスクになっていたのです。

今回発表された研究は、
同様の検討を、
8年というより長期に渡り継続して再検証したものです。
観察期間の中央値は8.2年です。

その結果、
WHOの現行の目標値となっている、
ナトリウムの摂取量が2.0グラム(食塩換算で5.08グラム)未満で、
カリウムの摂取量が3.5グラムを上回るという条件を満たしていたのは、
全体の0.002%という低比率で、
総死亡と心血管疾患の発症とを併せたリスクが最も低かったのは、
ナトリウムの摂取量が3.5グラム(食塩換算で8.89グラム)で、
カリウムの摂取量が最も多い場合でした。

従って、
腎機能が正常であるという条件は付きますが、
最も健康上のメリットが大きいのは、
カリウムは多めに摂り、
塩分は食塩換算で7グラムから10グラム程度の制限に留めるのが、
現状は最も適切と考えて良いようです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
nice!(7)  コメント(0) 

六本木歌舞伎「羅生門」 [演劇]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は日曜日でクリニックは休診です。

休みの日は趣味の話題です。
今日はこちら。
羅生門.jpg
六本木のEXシアターで2年毎に上演されている、
海老蔵さんが主演し、三池崇史さんが演出する六本木歌舞伎が、
今回はV6の三宅健さんをゲストに迎えて、
先日まで東京で上演されました。

今回の新作は芥川龍之介の「羅生門」が原作とのことですが、
そこに「杜子春」や「蜘蛛の糸」を絡め、
更には「茨木」や忠臣蔵の七段目などの設定を入れ込んで、
休憩を含み2時間程度の作品に仕上げています。

前2作は台本作家にもビックネームを招聘していたのですが、
今回は特にクレジットはなく、
海老蔵さんを中心に松竹の文芸部のスタッフなどと、
相談して作品にしたのかな、と思いました。

海老蔵さんは勿論当代一の歌舞伎役者らしい歌舞伎役者で、
元禄歌舞伎の時代を彷彿させるような、
瑞々しい荒事の演技にその特質があると思います。

ただ、多くの演出家や作家と、
コラボをしつつ新作をクリエイトしているものの、
海老蔵さんが描く新しい歌舞伎作品の誕生には、
正直至っていないのが現状のようにも思います。

その中ではこの六本木歌舞伎のシリーズの1作目は、
宇宙人に対して歌舞伎の荒事のヒーローが、
徹頭徹尾歌舞伎で戦うという発想がなかなかで、
素の海老蔵本人が本人として登場して、
舞台上で歌舞伎役者に変貌する、という趣向も含めて、
面白い試みだと思いました。

2作目の「座頭市」は、
濃厚な濡れ場が特徴の世話物ですが、
ラストは唐突に荒事になるという珍妙な作品で、
意欲作ではあってもトータルには感心はしませんでした。

そして今回の3作目は、
三宅健さんが「羅生門」の下人を演じ、
悪事をなして斬り殺されると、
そこに私服の海老蔵さんが登場して、
三宅さんにもう一度別の人生を用意する、
という趣向になっていて、
それが何度も繰り返され、
ラストは天上からの救いの糸に乗って、
精神の呪縛から解放される、
というドラマになっています。

その中で海老蔵さんは歌舞伎のヒーローとなり、
荒事をしっかりと披露しますし、
ラストは一種の歌舞伎舞踊劇として盛り上がりを作っています。

これまでの3作品の中では、
若者の葛藤を主軸に据えて、
歌舞伎劇の要素を取り込み、
狂言回しのようなゲームマスターのような存在として、
素の海老蔵さんを登場させるという仕掛けを含めて、
最も分かり易い、意図も明確な作品に仕上がっていたと思います。

三宅健さんもとても頑張っていましたし、
まずは成功といって良いのではないかと思います。

ただ、これが新しい歌舞伎かと言うと、
いささか疑問の気はしますし、
希代の歌舞伎役者で、
元禄歌舞伎を体現出来る現存唯一の肉体である海老蔵丈が、
その本領を発揮しているとは言い難い側面もあります。

今後も海老蔵さんの芝居道と探求は続くと思いますし、
可能な限りそれを見守りたいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。
nice!(5)  コメント(0) 

「グリーンブック」 [映画]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は土曜日で午前中は石田医師が外来を担当し、
午後2時以降は石原が外来を担当する予定です。

土曜日は趣味の話題です。
今日はこちら。
グリーンブック.jpg
今年のアカデミー作品賞に輝いた、
「グリーンブック」を観て来ました。

これはとてもいいですよ。
アカデミー賞受賞作としても、
個人的にはとても好きな映画です。
映画ファンでしたら見逃してはいけない、
というレベルです。

1962年を舞台として、
黒人の天才ピアニストと、
その運転手兼用心棒(?)として雇われた、
イタリア系移民の気の好い荒くれ男が、
人種差別が強い南部の演奏旅行に出掛けるという、
ロードムービーです。

要するに「ドライビング・ミス・デイジー」の入れ替え版で、
また人種差別の社会派映画か、
そんなものを日本で観てもなあ、
という気分に予告編などを見ると思うのですが、
実際に観てみると、
人種差別の問題は描かれてはいるものの、
もっと複雑かつ普遍的な人間ドラマになっていて、
とても綺麗なハッピーエンドに帰着するので、
ほっこりとした気分で映画館を後にすることが出来ました。

天才ピアニストのキャラクターが、
非常に複雑で面白いんですよね。
それが一番の成功のポイントであったような気がします。
非常にリアルで深みのある人間ドラマが展開されますが、
それでいて運転手が妻に送る手紙のくだりなど、
かなりベタな設定もあって、
その辺りのバランスが絶妙と思いました。

1962年という時代設定がとても見事に再現されていて、
キャメラも美しく演出も洗練されています。
とても綺麗な映画です。
それでいて「古き良きアメリカ」という、
懐古的なものではなく、
しっかり今の映画にもなっている、
という辺りに感心しました。

理想的な家族の姿がイタリアの移民の大家族、
という辺りにちょっと皮肉なものも感じます。

キャストはメインの2人がいずれも素晴らしく、
複雑な感情表現を見事に表現していました。

そんな訳で今「良い映画」を観たいと思われる向きには、
是非お薦めしたい1本だと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
nice!(5)  コメント(2) 

尿酸降下剤の心血管疾患に対する有効性(2019年日本の臨床研究) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日なのでクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
フェブリクスタットの心血管疾患有効性.jpg
2019年のEuropean Heart Journal誌に掲載された、
尿酸降下剤の心血管疾患の予後改善効果を検証した論文です。

これは日本国内の多施設臨床試験です。

尿酸降下剤としては、
アロプリノール(商品名ザイロリック)という薬が、
世界的には最も広く使用されています。
これは尿酸の合成を抑えて血液の尿酸を下げる効果の薬です。

その有効性は確立していますが、
問題は体質により重症薬疹の発症があることです。
遺伝子多型によりリスクが推測出来る、
というような報告もあるのですが、
現状は一般臨床において、
遺伝子検査により適応を判断する、
というような方法は使われていません。
その発症は欧米よりアジアにおいて多いとされています。

帝人ファーマにより開発されたフェブキソスタットは、
アロプリノールとは構造の異なる尿酸合成阻害剤で、
アロプリノールに変わり得る薬として注目されました。

アメリカでは武田製薬の子会社により販売され、
ヨーロッパでも別個に販売されるなど、
日本発の新薬としては珍しい成功例を言って良いものです。

その有効性は尿酸値の降下作用な痛風発作の予防という面では、
アルプリノールと同等と評価されています。
次に問題になるのは副次的な効果です。
尿酸の高値と心血管疾患とのリスクとの間には関連がある、
という指摘があり、
フェブリクスタットが心血管疾患の予後にも、
トータルに良い影響を与えることが期待されたのです。

ところが…

武田製薬の主導で行われた北アメリカにおける大規模臨床試験が、
2018年に発表されると、
その雲行きはかなり怪しいものになりました。

それがこちらです。
フェブリクスタットの効果NEJM.jpg
2018年のthe New England Journal of Medicine誌に掲載されたこの論文では、
痛風の患者さん6190名をくじ引きで2つの群に分け、
一方はアロプリノールを使用し、
もう一方はフェブキソスタットを使用して、
中央値で32か月の経過観察を行なっています。
これは偽薬も使用して、
患者さんにも担当医にもどちらが選ばれたか分からないという、
厳密な方法で行われた試験です。

結果はトータルな心血管疾患のリスクでは、
アロプリノールとフェブキソスタットの間に、
有意な違いは認められませんでした。

しかし、総死亡のリスクは1.23倍(95%CI: 1.01から1.47)、
心血管疾患による死亡のリスクは1.34倍(95%CI:1.03から1.73)、
アロプリノールと比較してフェブキソスタット群で有意な増加が認められました。

この結果を受けてアメリカのFDAは、
フェブキソスタットの位置づけを、
アロプリノールと同等ではなく、
アロプリノールが副作用などで使えない時などのために、
二次選択薬としての位置づけに降格したのです。

何故このような現象が起こったのでしょうか?
この点は不明ですが、掲載誌での議論では、
尿酸を下げ過ぎることが、
却って心血管疾患リスクの増加に繋がるのでは、
というような意見もあります。
また、フェビリクスタットが悪いのではなく、
アロプリノールに心血管疾患を予防するような作用があるのでは、
というような意見もあります。

さて、今回の臨床研究は日本のもので、
フェブリクスタットの有効性と安全性を、
再評価することがその主な目的となっています。

2018年論文は痛風の患者さんを対象としていましたが、
今回のものは一定の心血管疾患のリスクがあり、
血液の尿酸値が7.0mg/dLを超え、9.0mg/dL以下と対象としています。
ここでくじ引きで対象者を2つに分けると、
一方はフェブリクスタットを使用し、
もう一方は尿酸がより上昇した時のみアロプリノールを使用して、
36か月の経過観察を行なっています。
対象患者数は1070名です。

その結果、
当然のことですが尿酸値はフェブキソスタット群で有意に低下し、
心血管疾患と総死亡を併せたリスクは、
フェブキソスタット群が25%(95%CI: 0.592から0.950)有意に低下していました。

つまり、
2018年のNew England…の論文とは異なり、
フェブキソスタット群で心血管疾患の予後が改善したとする結果です。

ただ、
この試験は患者さんにどちらが選ばれたかは、
最初から分かっているような方法で行われています。
偽薬を使用するようなことはしていないのです。
対象となる心血管疾患についても違いがあり、
腎障害については微小アルブミン尿のようなものまで入れていて、
イベントのうち最も多いのは、
この腎機能障害となっています。
従って、個別の疾患で有意差が付いているのも、
腎障害だけです。
2018年論文では虚血性心疾患と脳卒中とそれによる死亡のみですから、
それだけでもかなりの違いがあるのです。

また、
本来フェブキソスタットの心血管疾患に対する効果を見るのであれば、
尿酸の低下はほぼ同一にして比べるべきですが、
今回の試験では尿酸値はフェブキソスタット群のみで低下しているので、
フェブキソスタットの独自の降下を見ているのか、
尿酸が低下したことによる効果を見ているのか、
それも定かではありません。

そもそもは2018年論文と同じようなデザインの試験をして、
そんなことはないよ、という結論を得られれば良かったのですが、
デザインは厳密ではない上に、
評価の仕方にもかなり無理があって、
とてもこの結果だけを見て、
フェブキソスタットは安全で心血管疾患の予後を改善する、
とは言えないような内容になっています。

薬の審査と言うのは国内外を問わず、
公正とは言い難い面があって、
海外の評価だから当てになるというものではありません。
今回についてはアメリカの評価は辛すぎる面があり、
一方で日本での評価は甘すぎる面があるように思います。

今後の更なる検証を期待したいと思いますが、
日本単独で今回の試験より精度の高いデータを出すことは、
おそらく資金的にも困難と思われるので、
高尿酸値症の治療薬としてのフェブキソスタットの評価は、
世界的には今後あまり上がることはなさそうです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
nice!(7)  コメント(0) 

シュウ酸の排泄量と腎機能低下との関連について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
シュウ酸の排泄量と腎機能.jpg
2019年のJAMA Internal Medicine誌に掲載された、
シュウ酸の尿中排泄量が腎機能低下に与える影響についての論文です。

シュウ酸は葉物の野菜などに多く含まれる、
シンプルな構造の酸で、
身体では代謝の過程で生じることがありますが、
基本的には身体で利用出来る物質ではなく、
そのまま尿や便から排泄されます。

カルシウムと結合し易い性質があり、
そのためカルシウムを多く含む食品と一緒に摂ると、
結合して便に排泄されやすくなります。
また、尿中でもカルシウムと結合して結石の原因となります。

大量のシュウ酸は毒性がありますが、
通常食事で摂取されるレベルのシュウ酸は、
尿路結石を繰り返すような場合以外は、
特に問題視はされていません。
ただ、シュウ酸結石の沈着が急性の腎障害の原因となったり、
基礎研究においては組織の炎症や障害を誘発するという知見もあるので、
食事で摂るレベルのシュウ酸であっても、
腎機能の低下を招く可能性は否定出来ません。

今回の研究では軽度の腎機能障害の患者さんにおいて、
尿中のシュウ酸の排泄量と、
腎機能低下との間に関連があるのかを検証しています。

対象となっているのは、
慢性の腎障害の別個の疫学研究に参加している、
慢性腎障害のステージ2から4の3123名で、
尿中のシュウ酸の排泄量を5分割して検討したところ、
排泄量が多いほど、
推算糸球体濾過量が50%低下するリスクも、
末期腎不全に移行するリスクも、
いずれも有意に増加が認められました。

尿中シュウ酸排泄量が低い方から4割と比較して、
高い方から6割であると、
その後推算糸球体濾過量が50%低下するリスクは1.32倍(95%CI: 1.13から1.53)、
末期腎不全に移行するリスクは1.37倍(95%CI: 1.15から1.63)、
それぞれ有意に増加していました。

要するに少し腎機能が低下したような状態では、
通常食事で摂取してもあり得る程度のシュウ酸の尿への排泄増加が、
腎機能低下を進行させるリスクになっているかも知れない、
という結果です。

シュウ酸を多く含む食品は、
ほうれん草、緑茶、コーヒー、ココア、ナッツ、
バナナなど、
通常では健康に良いとされる食品が並んでいますから、
それを制限するというのも悩ましいところですが、
腎機能がある程度低下した状態では、
シュウ酸の摂り過ぎには留意して間違いはないと思いますし、
今後シュウ酸を制限することで、
本当に腎機能低下の進行予防効果があるのかを含めて、
より進んだ検証が必要であるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
nice!(6)  コメント(0)