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軽症脳卒中に対するt-PA製剤とアスピリンの効果比較 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
アルテプラーゼとアスピリン.jpg
2018年のJAMA誌に掲載された解説記事ですが、
軽症の脳梗塞に対する治療薬の効果を、
アスピリンと比較して検証した論文についての解説です。

脳梗塞は最終的に脳内の結果に血栓が詰まって、
脳の一部に血液が流れなくなるために、
脳の細胞が死んでしまうという病気で、
脳卒中の1つです。

原因としては、
脳の血管の動脈硬化が進行して起こるものもありますし、
心房細動などの原因により、
別の場所から飛んできた血の塊(血栓)が、
血管を詰まらせて起こることもあります。

急性期の脳梗塞の治療の進歩において、
現時点で最大のトピックは、
静脈からrt-PA(アルテプラーゼ)という血栓溶解剤を、
注射して詰まった血栓を溶かしてしまう。
という血栓溶解療法の開始です。

アメリカでは1996年に適応されましたが、
日本で保険適応として施行が可能となったのは、
2005年の10月のことです。
色々と理由はあったのですが、
如何にも遅すぎる決定で、
「失われた10年」という言い方がされることもあります。

この血栓溶解療法は非常に有用性の高い治療で、
それまで回復が困難とされたような患者さんが、
劇的に回復されるというケースが多く報告されました。

ただ、この治療は全身的に出血の合併症を伴うので、
その適応は有効性のあるケースに限定されます。

脳出血を起こすリスクが高いような患者さんや、
血糖や血圧が非常に不安定であるようなケース、
前回の脳梗塞から3ヶ月以内などのケースでは適応となりません。

そして、発症から時間が経った血栓は溶解が難しく、
出血の合併症も多くなることから、
この治療は脳梗塞の症状の発症から、
4.5時間以内(発売当初は3時間以内)に治療を開始することが、
適応の要件となっています。

rt-PAによる血栓溶解療法により、
多くの患者さんの予後が改善したのですが、
その一方で問題点も浮上するようになりました。

現状のガイドラインにおいては、
臨床症状の程度には関わらず、
t-PAは適応となっています。
しかし、軽症の脳梗塞においては、
t-PAの治療を行っても、
元々の予後が良いので、
それほどの効果は期待を出来ません。
その一方で、出血系の合併症は、
軽症例でも同じように起こります。
そのために現行のガイドラインにおいても、
軽症の脳梗塞は慎重投与と記載されていますが、
その具体的な線引きは明らかではありません。

そこでPRISMSと呼ばれた臨床試験が行われ、
その結果が2018年のJAMA誌に公表されました。

症状が軽症(NIHSSスコアが0から5点)で、
発症から3時間以内に治療が可能な虚血性脳血管障害患者を、
多施設で登録し、
患者さんにも主治医にも分からないように、
くじ引きで2つの群に分けると、
一方はt-PA製剤のアルテプラーゼを使用し、
もう一方は代わりにアスピリンを使用して、
治療開始後90日の時点での予後を比較検証しています。
アルテプラーゼは体重1キロ当り0.9ミリグラムを使用し、
アスピリンは325ミリグラムを使用しています。
どちらが選ばれたか分からないように、
偽の薬と偽の注射が使用されています。

その結果、
治療開始後90日の時点での症状には、
アスピリン群とt-PA群との間で、
明確な違いは認められませんでした。
その一方で頭蓋内出血はアスピリン群では0であった一方で、
t-PA群では3.2%に認められました。

このように、
軽症の虚血性脳血管障害では、
t-PAがアスピリンに勝るという根拠は乏しく、
今後t-PAの適応について、
より厳密な議論が必要となるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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妊娠に伴う血小板数の低下について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
妊娠と血小板.jpg
2018年のthe New England Journal of Medicine誌に掲載された、
妊娠中の血小板数についての論文です。

1993年に妊娠中の女性の5から10%では、
血小板数が15万/μl 未満の血小板減少症が認められると報告されています。
(通常の基準値は15万から35万程度です)

ただ、その病的な意味は明らかではなく、
妊娠中期より正常妊娠でも血小板は低下するとされていますが、
その根拠となるデータもあまり精度の高いものではありません。

今回のデータはアメリカにおいて、
トータル7351名の妊娠中の女性の血小板数を計測したものです。

その結果、
特に合併症のない正常妊娠においても、
平均妊娠8.7週という妊娠初期においても、
血小板数の平均は25.1万と低下傾向が認められました。
(非妊娠女性の平均27.3万)
そして、この血小板の妊娠中の低下傾向は、
出産時まで持続していました。

合併症のない妊娠の出産時において、
9.9%の女性では血小板数が、
異常とされる15万未満となっていました。
ただ、病的な血小板減少とされる10万未満であったのは、
全体の1.0%に当たる45名のみでした。

このように、
これまでの知見とほぼ一致していることとして、
合併症のない正常妊娠ににおいても全体の10%程度で、
出産時に15万を切る血小板の低下が認められていましたが、
これまでの知見とは異なり、
その減少は妊娠初期で既に見られ、
10万を切るような事例は全体の1%程度でした。

要するに、
特に基礎疾患のない場合には、
15万程度までの血小板低下は、
病的なものではない可能性が高く、
特に妊娠の経過にも影響を与えませんが、
10万を切るようなケースは稀なので、
基礎疾患を含め精査を行う必要がある、
ということになるようです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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BMIと体脂肪量と死亡リスクとの関連について(身体組成からの検証) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日なので診療は午前中で終わり、
午後は産業医の面談などで都内を廻る予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
BMIと脂肪組成の論文.jpg
今年のBritish Medical Journal誌に掲載された、
身体の脂肪組成とBMIから見た、
内臓脂肪と生命予後との関連についての論文です。

BMIというのはキログラムで表示した体重の数値を、
メートルで表示した身長で2回割り算して得られる数字で、
この数値が25以上であると過体重と判断され、
世界的にも30を超える状態は肥満と診断されます。

一般住民や心血管疾患の既往のない集団での疫学データにおいては、
BMIが20から24.9の間が最も死亡リスクが低く、
25を超えると総死亡のリスクも、
心血管疾患の発症リスクもいずれも増加に転じます。

しかし、その一方で心血管疾患を持つ患者さんの集団では、
BMIが20から24.9より高い、過体重や軽度の肥満の方が、
死亡リスクが低いという、
かなり意外な結果が複数報告されています。

これをBMIパラドックスと呼ぶこともあります。

何故、心血管疾患の患者さんでは、
体重が重い方が予後が良いのでしょうか?

以前ご紹介した論文では、
もう心筋梗塞などを発症したような状態においては、
内臓脂肪がある程度あった方が、
生命予後には良い影響があるのではないか、
という推論になっていました。

ただ、BMIが同じ数値であっても、
脂肪や筋肉の組成には差がある筈で、
それを測定すればまた別の結果が出るのではないか、
という推測もまた成り立つように思います。

今回の研究は医療関係者の男性の、
大規模な疫学データを活用して、
身体計測から体脂肪量や除脂肪体重を推計し、
平均で21.4年という長期の観察期間における、
死亡リスクとの関連を検証しています。

対象者は登録の時点で40から75歳の38006例で、
そのうちの12356名が観察期間中に死亡しています。

その結果、
総死亡のリスクは推定の脂肪量が21キロまでは、
有意な変化はなく、
それを超えると脂肪量が多いほど、
リスクは増加していました。
一方で筋肉量などを反映する除脂肪体重は、
それが56キロまでは多いほど総死亡のリスクは低下し、
それを超えると総死亡リスクは増加に転じていました。
BMIについて見ると、
これまでのデータとほぼ一致して、
25くらいを超えると総死亡リスクは増加していました。

その結果を図示したものがこちらになります。
BMIと死亡リスクと体脂肪量.jpg
一番上のAのグラフでは、
推計の脂肪量と総死亡リスクとの関係を見ています。
これを見るとほぼ線形に、
脂肪量が多いほど総死亡のリスクは増加しています。

その一方でBのグラフは、
除脂肪体重と総死亡のリスクとの関連を示していますが、
こちらは56キロくらいまでは、
増加するほど総死亡のリスクは低下し、
それを超えるとリスクは増加に転じています。

一番下のCのグラフは、
BMIと総死亡のリスクとの関係で、
これはお馴染みのU型のグラフになっています。

要するにBMIと総死亡との関係は、
内臓脂肪の量によって決まっているのではなく、
脂肪量自体は多いほどリスクは増加するのですが、
筋肉などの量の変化により、
総死亡のリスクが変化しているのではないか、
という結果になっているのです。

死亡の原因別に見てみると、
心血管疾患による死亡と癌による死亡は、
除脂肪体重が多くても少なくても増加しましたが、
呼吸器疾患による死亡のみは、
除脂肪体重が多いほどリスクが低下していました。

このようにBMIと死亡リスクとの関連が、
内臓脂肪によるものではなく、
むしろ筋肉量と関連しているという結果は大変興味深く、
今後肥満と健康との関連についても、
新たな考え方の端緒になる可能性を秘めているように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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熱中症の話(2018年版) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日2本目の記事は熱中症の話題です。

今年は記録的な猛暑で、
熱中症の患者さんが急増していることは、
皆さんも良くご存じの通りです。

これまでに何度か取り上げていますが、
熱中症の基礎知識をまとめておきたいと思います。

熱中症というのは、ちょっと不思議な言葉ですね。

一昔前まで、同じことを表現するのに、
「熱射病」という言い方をしていたのを、
昭和生まれの方はご存知かと思います。

それでは熱中症と熱射病とは何処が違うのでしょうか?

一般的な意味合いでは、両者は同じ現象を表現した用語です。

昔は「熱射病」と言われていた言葉が、
「熱中症」に変わったのは、
2003年に日本神経救急学会の診断基準が発表され、
行政もそれに則った手引きを出したからです。

それ以前の用語では、
高温多湿の状態に置かれることにより、
引き起こされる病気の全体を、
暑熱障害(heat illness )と呼び、
その軽い状態が熱痙攣(heat cramp )、
中等度の状態が熱疲労(heat exhaustion )、
最も重症の状態を熱射病(heat stroke )と呼んでいました。

これが英語の直訳で分り難いとの意見が多く、
また本来は重症例のみを指す、
「熱射病」という言葉だけが、
全ての暑熱障害に対して使われるようになったので、
全体を「熱中症」とし、
それをⅠ度、Ⅱ度、Ⅲ度に分けるという分類が提唱されたのです。
英語は変わった訳ではないので、そのままです。
これはあくまで翻訳の変更に過ぎないのです。

さて、このうち一番軽症のⅠ度の熱中症とは、
こむら返りや立ちくらみ、めまいなどの症状のことです。
これを以前は熱痙攣(heat cramp )と呼んでいました。
これは主に脱水と電解質のバランスの乱れによる症状です。
人間の身体は一定の体温に保たれるような仕組みがあり、
その機能も一定の体温の範囲でのみ、
可能となるものです。

たとえば今の季節、
クーラーを消した車の中になどいれば、
簡単に中の温度は60度以上に達します。
この時、皮膚の表面の温度は急上昇しますが、
身体の中の温度が同じように上昇すれば、
大変なことになります。
血液の中には多くの蛋白質が存在しますが、
内面の温度が41度を超えれば、
蛋白は変性します。
要するに固まってしまうのです。
この状態が長く続けば、
細胞は正常の代謝を保つことが出来ず、
細胞は死んでしまいます。

ここで注意が必要なことは、
人間が自分で起こす発熱では、
そうした現象は通常起こらないということです。
風邪を引けば、熱も出ます。
測定上41度になることもありますが、
だからと言って、熱中症になる訳ではありません。
これはあくまで環境要因が主体で、
体温が強制的に上昇する時のみ、
起こり得る現象なのです。

人間が高温から身を守る主な手段は、
血液をなるべく皮膚の表面に分布させて、
熱を外に逃がし、
汗をかいて水を外に出して、
体温を下げることです。

ただ、汗を多くかけば、当然身体は脱水になり、
血液の量も減ります。
この時に水分や電解質が補充されなければ、
もう熱を逃がすことが出来なくなり、
状態は悪化するのです。

この血液が足りない状態の最初のサインが、
こむら返りやめまいの症状です。

従って、このサインを見逃さず、
涼しい場所で休憩を取って、
ポカリスエットのような電解質飲料で水分を補充すれば、
症状は速やかに改善し、
熱中症の進行は防げるのです。

ただ、往々にして、こんなことがあります。

小学生のお子さんが、
夏の盛りにサッカーの試合をしています。
途中でこむら返りを訴えるお子さんがいて、
先生はそのお子さんを日陰で休ませ、
水を飲ませて、足にマッサージをします。
そのお子さんはすぐに回復するので、
よしそれじゃ、と先生はそのお子さんを試合に戻します。

ところが…

その10分後にそのお子さんは意識を失い、
倒れてしまうのです。

一体、何が悪かったのでしょうか?

そう、先生はただの疲労によるこむら返りと判断したのですが、
これは実はⅠ度の熱中症だったのです。
一時的に回復したように見えても、
熱中症自体が治った訳ではありません。
その状態で運動を再開すれば、
当然より状態は悪化するのです。

熱中症の疑われる環境で、
運動中にこむら返りが起こったら、
たとえ症状はすぐに改善しても、
決してすぐに運動を再開してはいけません。

皆さんもご注意下さい。

湿度の高い環境であると、
それほどの高温でなくても、
熱中症は生じ易いと言われています。

それは何故でしょうか?

汗を掻くと皮膚に水が付きます。
その水分が蒸発すると気化により熱を奪うので、
皮膚温は下がるのです。
それが湿度の高い環境にあると、
水が気化出来ないため、
皮膚温が上昇し易くなるのです。

さて、Ⅰ度の熱中症が改善されないと、
病状は進行してⅡ度の熱中症になります。
めまいは悪化し、強い疲労感と共に、
頭痛や嘔吐、下痢などが起こります。
体温は概ね38度以上に上昇しています。
この状況で意識がなくなるのが、
Ⅲ度の熱中症です。
Ⅱ度とⅢ度の境界はあまり明確ではなく、
体温が38度以上に上昇して、
吐き気や疲労感が強ければ、
Ⅲ度に移行する可能性の高い状態と考えて、
厳重な経過観察が必要です。

この場合、意識がしっかりしていれば、
まず涼しい場所に運んで、
足を少し上げて、頭を低くします。
これは血圧が下がっている可能性が高いためです。
そして、洋服は脱がせて裸に近い状態にし、
脇の下や首筋、股に氷嚢や冷えピタを置いて冷やし、
皮膚には水を掛けます。
意識がはっきりしない徴候があれば、
即坐に病院に運びます。

熱中症への対応における、
幾つかの注意点です。

高血圧の薬は高熱の環境下では、
心臓の働きを抑える場合が多く、
精神科の多くの薬剤や風邪薬には、
抗コリン作用といって、
汗を出し難くする作用があります。
ゾニサミドのような抗痙攣剤にも、
汗をかき難くする作用があります。
従って、こうした薬剤を飲んでいる方は、
熱中症に掛かり易いと考えて、
通常以上の注意が必要です。

熱での順応には慣れがあります。
つまり、少しずつ身体を慣らしてゆけば、
同じ環境でも熱中症にはなり難くなるのです。
お仕事をされる場合には、
1日1時間程度から始め、
徐々に2週間くらいを掛けて、
お仕事時間を増やしていくのが予防に有効とされています。
また、1日2時間程度クーラーの効いた環境下に入ることで、
熱中症にはなり難くなる、
との報告もあります。

熱中症になり易いような環境では、
どのくらいの水分と電解質とを、
補充するのが望ましいのでしょうか?

一般に最大の発汗量は1時間に1.5リットル程度で、
この数値は年齢と共に低下します。
汗の中に含まれる塩分量は、
実際にはかなりの幅があり、
単純な推測は困難ですが、
概ね1リットル当たり2~3グラム程度と考え、
その半分くらいの量を、
補充することを心掛ければ、
深刻な事態にはならないと考えられます。

ポカリスエットの塩分は、
1リットルに1.2グラム程度。
医療用の経口補水液(OS-1など)では、
3グラムが含まれています。
経口補水液は薬局等で購入が可能です。
1人暮らしのお年寄りなどでは、
OS-1を1日500ml程度取るように、
というような指示が行なわれていますが、
これはまあ上記の理由で、
妥当なものなのです。
しかし、通常はポカリで代用しても大きな問題はありませんし、
食事が摂れている、という条件下であれば、
水やお茶のみで補充して、
後で塩分が濃い目の食事、
という順番でも別に問題はありません。

人間は基本的に血液より塩分が濃い汗は出さないのです。
汗をうんと掻くような条件下では、
当然ナトリウムより水分の方を、
より多く喪失します。
従って、軽度の熱中症の状態では、
まず水分を補充して、
それから塩分の補充という順番で、
考えて良いのです。
身体のナトリウム濃度は、
当然高い状態になっているからです。

問題は脱水を気にし過ぎて、
大量の水分だけを摂ってしまうことで、
この場合には血液が薄まって、
今度は本当に低ナトリウムの状態になってしまうのです。
スポーツドリンクや経口補液を、
予防的に使用することには注意が必要です。

水分補充はほどほどに、
というのが原則なのです。

意外に知られていませんが、
汗には結構カリウムも多く含まれていて、
汗を掻いた後にバナナが美味しいのはそのためです。
ただ、これもあまり神経質に、
カリウムの補充を考える必要はありません。

湿度が高く熱い日が続きますので、
皆さんも充分ご注意下さい。

今日は「熱中症」の総説をお届けしました。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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アルツハイマー病にアスピリンが有効なメカニズム(2018年動物実験) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
アスピリンのアルツハイマー病への有効性.jpg
2018年のthe Journal of Neuroscience誌に掲載された、
低用量のアスピリンがアルツハイマー病の治療に有効なのではないか、
という仮説を動物実験で検証した論文です。

まだ、これでアスピリンの有効性が確認された、
というレベルのものではありませんが、
これまでにないメカニズムを提唱したユニークな論文です。

アルツハイマー病では、
アミロイドβという異常な構造の蛋白質が、
脳の神経細胞に沈着し、
それが病因そのものであるかどうかについては、
まだ議論のあるところですが、
アミロイドβの沈着の程度が、
その病状の進行と一致していることは間違いがありません。

そして、研究はされていますが、
現状このアミロイドβの沈着を、
予防したり改善したりする、
確実は治療法はまだ開発されていません。

アルツハイマー病の進行予防に有効であったと、
報告されている薬剤は幾つかあり、
そのうちの1つが低用量のアスピリンです。

低用量のアスピリンには、
血小板のシクロオキシゲナーゼを阻害して、
血小板の働きを弱め、
炎症を抑えて、
心筋梗塞や脳卒中などの再発予防や、
腺癌の転移の予防などに有効であることが確認されています。

このアスピリンがアルツハイマー病のリスクを低下させた、
という複数の報告があり、
一般的にはその抗炎症作用や、
脳梗塞の予防効果などが、
そのリスクの低下に関連していると考えられています。

しかし、上記文献の著者らは、
シクロオキシゲナーゼの阻害とは別のメカニズムで、
低用量のアスピリンがアルツハイマー病に有効ではないか、
という仮説の元にネズミによる動物実験を行っています。

その結果、
アスピリンの刺激により、
脳においてPPARαという転写因子が活性化し、
それがTFEBという遺伝子の発現を介して、
細胞内の老廃物を除去する働きを持つ、
リソゾームの合成を高めることにより、
アミロイドβの除去に働くことが確認されました。

また、
実際に体重1キロ当り2ミリグラムのアスピリンを、
ネズミに継続的に摂取させたところ、
脳神経細胞のアミロイドβが有意に減少したことが確認されました。

これはあくまで動物実験の結果である上に、
臨床的に認知症の症状の改善が確認された訳ではありませんが、
今回低用量のアスピリンにより、
これまで想定されていたのとは別個のメカニズムにより、
認知症の進行予防効果が期待される効果の得られたことは、
大変興味深く、
今後の人間における検証を期待したいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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SU剤の使用法とそのリスク [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
SU剤の第二選択薬としての使用.jpg
2018年のBritish Medical Journal誌に掲載された、
SU剤という経口糖尿病治療薬の使用法と、
その安全性の違いについて検証した論文です。

2型糖尿病の治療薬として、
世界的に第一選択薬としての地位が確立しているのは、
ビグアナイト系の薬剤であるメトホルミンです。

そして、メトホルミンを充分量使用しても、
血糖コントロールが不充分であった場合には、
メトホルミンに上乗せするか、
スイッチする形で、
第二選択薬とされる薬剤を使用することが検討されます。

この第二選択薬の候補としては、
DPP4阻害剤やGLP1アナログのおインクレチン関連薬や、
SGLT2阻害剤、SU剤、インスリン注射製剤、
などが挙げられます。
このうちのどれを優先するのか、
それとも同列で扱うのか、
というような点については、
個々のガイドラインによっても違いがあり、
現状統一されたものはありません。

この中でSU剤というのは、
膵臓のインスリン分泌細胞にある受容体に結合して、
強制的にインスリンの分泌を促す薬で、
グリベンクラミド(オイグルコン、ダオニール)、
グリクラジド(グリミクロン)、グリメピリド(アマリール)
などが使用されています。

SU剤はこれまで開発された糖尿病の飲み薬のうち、
最も強力な血糖降下作用を持ち、
そのため一時は2型糖尿病の第一選択薬として、
広く使用されていました。

ただ、その強力な血糖降下作用から、
低血糖のリスクが増加し、
そのため長期の生命予後や心血管疾患のリスクについては、
その使用によりむしろ増加する、
という報告が最近は主流となっています。

このため、
第二選択薬としてのSU剤の使用についても、
必要最小限度にとどめると言う考え方が広まり、
その治療薬としての価値は低下しているのが実際です。

しかし、現状これまでの経緯もあり、
まだ多くの糖尿病の患者さんが、
SU剤を使用していることもまた事実です。

SU剤のリスクについて現状不明な点は、
メトホルミンに上乗せの形で追加する場合と、
メトホルミンから完全に切り替える場合とで、
その安全性や予後に差はないのかどうか、
という点です。

そのため今回の検証では、
イギリスのプライマリケアのデータベースを活用して、
メトホルミンの単独使用と、SU剤とを比較し、
更にメトホルミンとSU剤との併用と、
メトホルミンからSU剤へのスイッチを比較しています。

その結果、
77138名のメトホルミン使用者と、
血糖コントロールなどの因子を補正した、
25699名のメトホルミンへのSU剤の上乗せと、
そのスイッチとを併せたものを比較したところ、
中央値で1.1年の経過観察期間中に、
心筋梗塞の発症リスクは対象者年間1000人当り、
SU剤使用者が7.8件であったのに対して、
メトホルミン単独治療では6.2件で、
SU剤使用はメトホルミン単独と比較して、
心筋梗塞の発症リスクを1.26倍
(95%Ci: 1.01から1.56)有意に増加させていました。

同様に総死亡のリスクは、
SU剤使用者が年間1000人当り27.3件に対して、
メトホルミン単独治療では21.5件で、
SU剤使用はメトホルミン単独と比較して、
総死亡のリスクを1.28倍
(95%CI: 1.15から1.44)有意に増加させていました。

重症低血糖のリスクは、
SU剤使用者が年間1000人当り5.5件に対して、
メトホルミン単独治療では0.7件で、
SU剤使用はメトホルミン単独と比較して、
重症低血糖のリスクを7.60倍
(95%CI: 4.64から12.44)有意に増加させていました。

今度はSU剤のメトホルミンへの上乗せと、
メトホルミンからSU剤からのスイッチとを比較すると、
心筋梗塞のリスクも総死亡のリスクも、
いずれもメトホルミンへの上乗せと比較して、
そのリスクはSU剤へのスイッチで有意に高くなっていて、
メトホルミンへの上乗せでの心筋梗塞や総死亡のリスクは、
メトホルミン単独のケースと明確な差はありませんでした。
ただ、重症低血糖のリスクは、
SU剤の上乗せでもスイッチでも、
有意な差はありせんでした。

このように、
SU剤はメトホルミンと比較して、
心筋梗塞の発症リスクや総死亡のリスクを、
比較的短期間でも有意に増加させますが、
その影響はメトホルミンとの併用においては、
かなり軽減されています。

SU剤は低血糖のリスクを増加させるため、
その使用は必要最小限度にとどめるべきですが、
使用の際にはメトホルミンと併用することが、
生命予後や心血管リスクの軽減のためには、
重要なことであるようです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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2型糖尿病の患者さんにおけるアスピリンの癌予防効果(2018年日本の疫学データ) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
アスピリンの癌予防効果日本.jpg
2018年のDiabetes Care誌に掲載された、
日本人の2型糖尿病の患者さんにおける、
アスピリンの癌予防効果についての論文です。

アスピリンを代表とする消炎鎮痛剤に、
癌の発症予防と予後改善の効果がある、
とする報告は以前からありました。

そのメカニズムは、
必ずしも全て分かっている、
という訳ではありませんが、
消炎鎮痛剤の炎症を抑えるメカニズムの一部が、
癌の増殖に関わるシグナルを、
同時に抑えているためと、
概ね考えられています。

最も研究が進んでいるのはアスピリンで、
最近の幾つかの大規模臨床試験の結果として、
癌の組織型のうち、
腺癌というタイプの癌については、
間違いなくその予後を改善する効果があり、
より明確なのは、
特に大腸癌の転移の抑制効果です。

以前ご紹介した、
2012年のLancet 誌の論文では、
メタアナリシスの結果として、
大腸癌の転移のリスクを、
74%低下させた、
という画期的な効果が得られています。

2009年のJAMA誌の論文では、
大腸癌関連の死亡を29%抑制していますし、
今年のBritish Journal of Cancer誌の論文でも、
大腸癌の患者さんの全死亡リスクを、
23%有意に低下させる効果が得られています。

このように、
複数の一流の医学誌に、
別々の研究グループから、
同様の結果が集積されているのですから、
これはほぼ科学的事実なのです。

さて、
アスピリンの継続的な使用が、
大腸癌の予後を改善する効果のあることは分かりました。

ただ、
この効果にどの程度の地域差や人種差のようなものが、
あるのかという点はまだ不明確ですし、
アスピリンには消化管出血などの出血系合併症が少なからずあり、
予防効果とそうした有害事象とのバランスを、
使用に関してどう考えるかがまた問題となります。

今回の研究は日本において、
2型糖尿病の患者さんに対して、
アスピリンの心血管疾患に対する一次予防効果を検証した、
臨床研究のデータを活用して、
糖尿病の患者さんにおけるアスピリンの癌予防効果を検証しています。

糖尿病はそれ自体癌のリスクであり、
日本においては糖尿病の患者さんでは、
そうでない人より1.7倍癌のリスクが増加する、
というデータもあるので、
糖尿病の患者さんはアスピリンによる癌予防の、
有効な対象であると考えられるからです。

2536名の2型糖尿病の患者さんを、
中央値で10.7年という長期の観察を行った結果として、
トータルにはアスピリンの使用による癌リスクの低下は、
有意には認められませんでした。

年齢を分けたサブ解析においては、
65歳以上では有意なアスピリンによる効果はなかった一方で、
65歳未満の解析では、
喫煙や血糖コントロールなどの因子を補正した結果として、
アスピリンにより癌のリスクは34%
(95%CI: 0.43から0.99)有意に抑制されていました。
ただ、これもギリギリという感じです。

最もこれまでにデータの多い大腸癌のみでみると、
矢張り65歳以上では有意な差はなく、
65歳未満のみの解析では、
そのリスクはアスピリンにより52%
(95%CI: 0.15から0.97)有意に低下していました。
実際の大腸癌の発症件数は、
アスピリン群で27例、
未使用群で31例ですから、
こうした検証では対象者がもう少し多くないと、
検証は難しいように思いました。

このように今回のデータは例数と癌の発症数から、
明確な差を出すことは難しかったようですが、
現時点で日本人の集団において、
アスピリンの癌予防に有効性があるとは、
言えないのが実際であるようです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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バルプロ酸の男性生殖内分泌機能に対する影響(2018年メタ解析) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
バルプロ酸と男性生殖機能.jpg
2018年のEpilepsy & Behavior誌に掲載された、
抗けいれん剤として広く使用されている、
バルプロ酸(商品名デパケンなど)の、
男性生殖機能に与える影響についての論文です。

バルプロ酸は最もポピュラーなけいれん止めの薬で、
てんかん発作の予防に広く使用されていて、
それ以外に偏頭痛などの慢性頭痛の予防や、
双極性障害などの感情障害の治療にも、
しばしば使用されている薬です。

この薬は有効な反面、
副作用や有害事象が多いことも知られています。

代表的なものは肝機能障害や眠気、
錐体外路症状や胃腸症状などですが、
女性の月経異常や多囊胞性卵胞なども報告されています。

男性の性欲減退や生殖内分泌型の異常も、
報告はありますがその頻度などは明確には分かっていません。

ちなみに現行の日本の添付文書においては、
女性の月経異常は頻度不明で、
男性の生殖機能については記載はありません。

今回の研究はこれまでの臨床データをまとめて解析した、
システマティック・レビューとメタ解析によるものですが、
6つの臨床研究のトータル316名のデータをまとめて解析した結果として、
バルプロ酸の使用により、
血液中のテストステロン濃度と、卵胞刺激ホルモン(FSH)濃度は、
いずれも有意に低下していました。

つまり、バルプロ酸の使用により、
男性ホルモンが低下し、
男性生殖機能が低下する可能性があることは、
間違いはなさそうですが、
この問題についてのデータは少なく、
その程度を含めて今後より大規模な検証が、
必要であるように思われます。

てんかんへの使用はともかくとして、
バルプロ酸は偏頭痛などに対しても、
若年層にしばしば連用されている薬なので、
この問題は軽視するべきではないように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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マルチビタミン・サプリメントの心血管疾患予防効果 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日なので、
診療は午前中で終わり、
午後は産業医の面談などに都内を廻る予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
マルチビタミンの効果.jpg
2018年のCircultion: Cardiovascular Quality and Outcome誌に掲載された、
マルチビタミンのサプリメントの、
心血管疾患予防効果についての論文です。

人間に必要なビタミンを複合して含む、
マルチビタミン・サプリメントは、
サプリメントの商品の中でも、
最も広く使用されているものです。

個々のビタミンの不足や欠乏が、
多くの病気の原因となることは、
それは間違いのない事実ですが、
それはあくまで高度の不足の場合であって、
余程の偏食やアレルギーなどがない場合には、
そうした事態はあまり起こりません。

それでは、それほどの欠乏がなくても、
やや多めにビタミンを摂ることに、
健康上のメリットがあるのかどうか、
という点については、
まだ明確な結論が出ていません。

これまでの多くの研究では、
マルチビタミンのサプリメントと、
心血管疾患などのリスクとの間には、
明確な関連は得られていません。
ただ、一部にある種の心血管疾患において、
そのリスクがサプリメント使用者で低かった、
というようなデータも発表はされています。

今回の研究は、
1970年から2016年の間に発表された、
主だった臨床データや疫学データをまとめて解析する手法で、
マルチビタミンのサプリメントの使用と、
心血管疾患のリスクとの関連を検証しています。

その結果、
一般住民がマルチビタミンのサプリメントを使用しても、
その後の心血管疾患のリスクには、
何ら有意な影響は確認されませんでした。

これはほぼ常識的な結果で、
そうは言っても全ての方にサプリメントは無効ではなく、
それほどの害もないと想定されるので、
お好きな方が使用することを非難するべきではないと思いますが、
少なくとも心血管疾患の予防という観点においては、
そうしたサプリメントの使用は無意味と断じても、
もう言い過ぎではない時期に来ているように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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BMIと死亡リスクとの関連について(心血管疾患の状態による解析) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。

BMIと死亡リスク.jpg
2018年のthe American Journal of Cardiology誌に掲載された、
体格の指標であるBMIという数値と、
生命予後との関連を、
心血管疾患のリスクなどで解析した論文です。

BMIというのはキログラムで表示した体重の数値を、
メートルで表示した身長で2回割り算して得られる数字で、
この数値が25以上であると過体重と判断され、
世界的にも30を超える状態は肥満と診断されます。

一般住民や心血管疾患の既往のない集団での疫学データにおいては、
BMIが20から24.9の間が最も死亡リスクが低く、
25を超えると総死亡のリスクも、
心血管疾患の発症リスクもいずれも増加に転じます。

しかし、その一方で心血管疾患を持つ患者さんの集団では、
BMIが20から24.9より高い、過体重や軽度の肥満の方が、
死亡リスクが低いという、
かなり意外な結果が複数報告されています。

これをBMIパラドックスと呼ぶこともあります。

何故、心血管疾患の患者さんでは、
体重が重い方が予後が良いのでしょうか?

今回の研究はこれまでの疫学データをまとめて解析する手法で、
心血管疾患の既往のない集団と、
心血管疾患で治療中の安定した状態にある集団、
そして急性冠症候群の状態にある集団の、
3種類の集団毎に、
生命予後とBMIとの関連を比較しています。

その結果、
心血管疾患のない集団では、
最も死亡リスクが低いのは27.2であったのに対して、
安定した心血管疾患の集団では28.1、
急性冠症候群の集団では30.9となっていました。

このように個々の集団において、
心血管疾患との関係の違いにより、
死亡リスクを低下させるBMIの数値には明確な違いが認められました。

またこの集団を全て併せた上で、
喫煙や既往歴などから死亡リスクを推計し、
そのリスクの高さによって3つの分類を行っても、
高リスクである方が、
総死亡のリスクを最も低下させるBMIは上昇していました。

それを図示したものがこちらになります。
BMIと死亡リスクの図.jpg
このように、
どうやら心血管疾患に関わらず、
病気のリスクが高く元々死亡リスクが高い集団では、
そうでない集団より、
やや体重が多くBMIが高い方が、
生命予後が良いという傾向が、
トータルに認められると考えて間違いはないようです。

その原因は不明ですが、
上記文献の著者らは、
生命保持における内臓脂肪などの持つ役割が、
リスクの高い集団では大きいのではないか、
というような推測をしています。

いずれにしても、
その人にとっての健康的なBMIには違いがあり、
それを無視して20から24.9を至適とする、
というような考え方は、
適切ではないと考えた方が良いようです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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