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甲状腺機能の検査値と治療のジレンマ [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
甲状腺機能の検査値と治療とのジレンマ.jpg
2019年のLancet Diabetes & Endocrinology誌のレビューですが、
現状の甲状腺機能の検査の基準値と、
その問題点をまとめたものです。

甲状腺機能のスクリーニングは、
通常は最も簡便にはTSH(甲状腺刺激ホルモン)と、
F-T4(遊離T4濃度)を同時測定することによって行われます。

TSHの基準値は、
概ね0.5から5.0mIU/Lに設定されています。

この上限を超えてTSHが上昇すれば、
甲状腺機能低下症の可能性が高くなり。
この下限値を超えてTSHが低下すれば、
甲状腺機能亢進症の可能性が高くなります。

いずれの場合においても、
TSHの軽度の変化ではF-T4は基準値内で変化せず、
より強い変化が生じた時に変化が見られます。
具体的にはTSHが10を超えて上昇すると、
F-T4は低下することが多く、
TSHが0.05未満に低下すると、
F-T4は増加することが多いのです。
この時機能低下ではまずF-T4が下がってから、
進行するとF-T3が低下しますが、
機能亢進の場合には、
先に上昇するのはF-T3の方である、
という違いがあります。

原発性甲状腺機能低下症の場合、
TSHの基準値の上限は5くらいですが、
実際に治療が必要とされるのは、
10を超えるくらいとするのが一般的です。

これは2010年に発表されたメタ解析において、
TSHが10を超えた場合のみ、
心血管疾患のリスクが有意に増加した、
というデータをその根拠としています。

2012年にプライマリケアのデータを解析した研究が発表され、
40から70歳の年齢層においては、
TSHが5から10という軽度甲状腺機能低下の状態では、
むしろ心血管疾患の予後や生命予後は良かった、
という結果が報告されています。

従って、積極的にTSHが10未満の甲状腺機能低下症を、
薬で治療する根拠は乏しく、
むしろ逆効果になる可能性もある、
ということになる訳です。

ただ、現状のデータはかなり大雑把なものしかなく、
特に甲状腺ホルモン製剤を偽薬と比較して長期観察するような、
精度の高い検査はなされていないので、
軽症の甲状腺機能低下症をホルモン剤で治療して、
TSHを基準値に誘導することが、
本当に意味がないのか、という点については、
まだ確かなことは言えないのが実際です。

甲状腺ホルモンの補充療法としては、
通常T4製剤が単独で使用されますが、
症状の改善のないケースが1割程度は認められます。
この場合にT3との併用療法が、
一部では有効な可能性があり、
日本のガイドラインでは明確に否定されていますが、
欧米のガイドラインにおいては、
限定されてはいるものの、
症例を選んで慎重に行うことは否定はされていません。

甲状腺機能亢進症においては、
TSHが0.5から0.05くらいはグレイゾーンで、
1年くらいの経過で正常化することが多いのですが、
0.05未満は明確な異常値で、
通常は軽度の甲状腺機能亢進症の可能性が高いと考えられます。
この場合原因はバセドウ病もしくは結節性甲状腺腫です。

機能亢進症は潜在性であっても、
心血管疾患のリスクを増加させます。

その観点から言えば、
治療により甲状腺機能を正常化することが望ましいのですが、
実際には軽症の甲状腺機能亢進症を、
正常化する良い治療法がありません。

抗甲状腺剤による治療は、
概ねF-T4が正常上限の1.5から2倍くらいはないと、
実際には機能低下にすぐなったりして、
上手くはゆきません。
副作用や有害事象のリスクと天秤に掛けても、
施行することの方が良いとは言えません。
無機ヨードによる治療も安定さに欠けます。
手術や放射線治療は侵襲が大きいので、
これも軽症の機能亢進症に対して、
安易に適応することは出来ません。

心血管疾患のリスクはあっても、
現状は経過をみるしかないのです。

甲状腺機能低下症をホルモン剤で治療すると、
報告にもよりますが10から30%の患者さんは、
潜在性の甲状腺機能亢進症になります。
このように微調整が効きにくいのが機能低下症の治療の問題点です。

このように甲状腺機能の検査値の評価と、
治療の適応については多くの問題があり、
それがなかなか解決しない最も大きな原因は、
この分野では精度の高い介入試験のような臨床データが、
ほとんど存在していないという点にあります。

今後世界規模での大規模臨床試験が不可欠だと思いますし、
そのデータを元にして、
もっと科学的根拠のある治療ガイドラインの作成が、
急務であるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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