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前立腺癌のPSA検診の効果(2018年のメタ解析) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
PSA健診の効果.jpg
今日本では市町村単位で行われていることの多い、
前立腺癌のPSA検診の有効性を検証した論文です。

前立腺癌は高齢の男性に多い癌で、
以前には骨や肺に転移したり、
周辺に浸潤したりしないと、
滅多には見つからないタイプの癌でした。

それが1980年代後半に、
PSAという血液の一種の腫瘍マーカーの測定が、
導入されることにより、
早期の癌の診断が可能となるようになりました。

アメリカでは1992年に、
アメリカ泌尿器科学会とアメリカ癌学会が、
50歳以上のPSAによる癌検診を推奨する声明を出します。
それにより格段に癌検診は広まり、
それまでには見付からなかった、
早期の前立腺癌が多く発見され、
治療されるようになります。

この効果はかなり劇的なものです。
こちらをご覧ください。
癌検診と転移の発見率の図.jpg
早期の前立腺癌が多く見付かるようになり、
それに伴って転移して見付かる進行した前立腺癌が、
劇的に減少している、
というのがこの図の所見です。

ただ、癌検診の元締め的な立場にある、
アメリカ予防医療専門委員会は、
この時点でPSA検診を推奨する、
という判断をしませんでした。

それは何故かと言うと、
前立腺癌の多くは、
それほど進行して命に関わるものではないので、
PSAによる前立腺癌検診が、
受診者の生命予後を改善する、
という明確なデータが得られなかったからです。

前立腺癌は早期に発見出来れば、
その後に命に関わるようなことは、
極めて少ない癌であることは間違いがありません。
つまり、検診をすることにより、
確実に進行癌は減少するのです。
その意味では癌検診として理想的です。

しかし、その自然経過は非常に長く、
比率的に言うと進行癌は稀なので、
不特定多数の人口にPSA検診を行なうと、
「わざわざ見付けなくてもその人の寿命に何ら影響しない」
多数の悪性度の低い前立腺癌を発見して治療してしまう、
という過剰診断と過剰治療の問題に直面するのです。

その予後の良さから、
トータルに目に見えるような寿命の延長というような結果には、
なかなか結び付き難いのだと思います。

1996年にアメリカ予防医療専門委員会は、
PSAを用いた不特定の住民検診は推奨しない、
という声明を出しました。
それが2002年には判定するデータに乏しい、
という適応に含みを残す表現になり、
2008年には75歳以上の男性には推奨せず、
75歳以下の男性では判定するデータに乏しい、
という表現になります。

2012年にPLCO研究という、
アメリカで癌検診の効果を検証した、
大規模な臨床研究の結果が発表されました。
これは38000人余りを約11年間観察したものですが、
PSA検診による前立腺癌死亡リスクの低下は、
確認されませんでした。

同年にアメリカ予防医療専門委員会は、
全ての年齢層において、
PSA検診を推奨しない、という声明を発表します。

これはアメリカ国内のみならず、
世界的にかなりの影響を与えました。

同年には今度はヨーロッパにおいて、
ERSPCと言われる大規模なPSA検診の有効性についてのデータが、
発表されました。
16万人という規模で11年間の観察を行ない、
PSA検診による、相対リスクで29%、
検診者1000人当たり1.07人の前立腺癌による死亡を有意に減らした、
という結果になっています。
(2012年時点の発表データ)

アメリカとヨーロッパで、
それぞれ別個の結果になっているのですが、
その理由はアメリカのデータでは、
PSA検診をしていないコントロール群でも、
実際には74%の対象者が1回はPSAを測定していた、
というバイアスにあったようです。

ただ、ヨーロッパのデータにおいて、
1000人当たり1.07人の死亡を減らした、
というPSA検診の効果を、
大きいとみるのか小さいとみるのかは難しいところです。

2018年のアメリカ予防医療専門委員会の最新の勧告では、
年齢が55から69歳においては、
個別に判断して施行の是非は決定するべきとしていて(推奨ランクC)、
70歳以上では明確に推奨しない、としています(推奨ランクD)。
つまり、50代から60代においては、
事例を選べば一定の有効性はある、
という見解にまた修正をしているのです。

この問題は今のところまだ、
はっきりとした結論に至ってはいないようです。

今回の研究はこれまで報告されたメタ解析には、
含まれていない、
最新の臨床データを含む、
PSA検診の再解析で、
これまでの臨床データをまとめて解析した、
メタ解析の最新版です。
データの年齢は研究によって違いがあり、
50代から60代が主体ですが、
それより高齢や若年のデータも混ざっています。

それによると、
PSA検診によるスクリーニングは、
トータルで見ると総死亡のリスクを低下させず、
前立腺癌による死亡のリスクについては、
21%(95%CI: 0.69から0.91)有意に低下させる、
という結果が得られました。

これは10年を超えるスクリーニングにより、
検診施行者1000人当たり、1人の前立腺癌による死亡を予防する、
というくらいの効果と推測されます。
その一方で診断目的の生検及び診断後の治療の影響により、
これも検診施行者1000人当たり、
おおよそ1人が敗血症により入院し、
3人が排尿障害のため尿漏れパッドが必要となり、
25人が勃起不全になると試算されます。

このように前立腺癌のPSAを用いたスクリーニングにより、
前立腺癌による死亡のリスクは、
若干低下させる効果がありますが、
総死亡には影響を与えるものではなく、
診断のための検査や治療における合併症は、
少なからず患者さんの予後に影響するので、
PSA検診自体は継続するとしても、
その後の対応や対象者の絞り込みなど、
今後より有用な検診となるように、
その国際的な基準の整備が、
急務であるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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