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鼻ポリープではインフルエンザ感染が促進される [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
インフルエンザと鼻ポリープ.jpg
2010年のPLOS ONE誌に掲載された、
鼻の炎症性ポリープのインフルエンザ感染に対する感受性を、
検証した論文です。

昨日はアレルギー性鼻炎とインフルエンザ感染との関連を、
話題として取り上げましたが、
今日はそれに関連して、
今度は炎症性の鼻粘膜への、
インフルエンザウイルスの接着についての論文をご紹介します。

インフルエンザウイルスは主に鼻の粘膜にある、
シアル酸という一種の受容体に結合して、
それから細胞の中に入り感染が成立します。

この時通常の季節性インフルエンザウイルスと、
人間に感染すると重症化する鳥インフルエンザウイルスでは、
結合するシアル酸受容体の種類が違っていて、
鳥インフルエンザウイルスが感染しやすいシアル酸受容体は、
人間の上気道の細胞には殆ど存在していないので、
今のところ人間での鳥インフルエンザの感染は、
成立しづらいと考えられています。

ところが…

鼻や咽頭の粘膜が、
アレルギー性もしくは感染による炎症を起こすと、
シアル酸の受容体が増加する可能性が、
これまでの研究から示唆されています。

今回の研究では切除した人間の鼻ポリープ(炎症性ポリープ)の組織と、
通常の鼻粘膜組織を使用して、
それを季節性インフルエンザウイルスと、
鳥インフルエンザウイルス(H5N1)に感染させ、
シアル酸受容体への結合を比較しています。

その結果、
健常な粘膜と比較して、
炎症性ポリープの粘膜では、
2種類のシアル酸受容体の数がいずれも増加していて、
季節性インフルエンザ、鳥インフルエンザ、
いずれのウイルスの感染への感受性も、
高まっていることが確認されました。

つまり、
アレルギー性鼻炎や鼻ポリープのある患者さんは、
そうでない人よりも季節性インフルエンザのみならず、
鳥インフルエンザの感染もより起こりやすい、
というちょっとショッキングな結果です。

これはまだ実験レベルの知見ですが、
今後臨床的にもこうした検証が行われ、
どのような人にどれだけ感染が起こりやすいのか、
検証が積み重ねられ、
臨床応用に結び付くことを期待したいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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花粉症とインフルエンザの関係について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
インフルエンザとアレルギーとインターフェロン.jpg
2018年のClin Exp Allergy誌に掲載された、
花粉症(アレルギー性鼻炎)とインフルエンザとの関連についての、
ちょっと興味深い研究報告です。

インフルエンザはまだまだ流行が続いていますが、
その一方で花粉症の症状が出始めた方も、
そろそろ増えて来ています。

この時期になると、
鼻水やだるさや咳が出て、
それが花粉症であるのかインフルエンザを含むかぜであるのか、
区別が付かないというような話を、
患者さんから聞くことが良くあります。

花粉症(アレルギー性鼻炎)は、
鼻や目の粘膜に起こるアレルギー性の炎症ですから、
鼻や咽頭の粘膜にウイルスが感染して起こるかぜとは、
基本的に全く別の病気ですが、
どちらも鼻の粘膜には炎症性の変化が起こる訳ですから、
その症状には同じ部分があります。

また風邪をひくと、
アレルギー症状が悪化して、
鼻づまりなどが酷くなることもありますし、
どこまでがどちらの症状であるのか、
判断が難しいケースも往々にしてあるように思います。

ここで1つの疑問は、
花粉症になっている人は、
インフルエンザや風邪にも罹りやすいのではないか、
ということです。

インフルエンザウイルスや、
ライノウイルスのような風邪の原因ウイルスは、
鼻の粘膜に付着してそこから身体に侵入しますから、
その粘膜での防御機能が、
まずかぜに罹らないためには重要な要素となります。

その肝心の防御機能が、
アレルギー性の炎症で障害されていれば、
おのずとかぜにも罹りやすく、
重症化しやすいのではないか、
という推測が可能です。

それは本当でしょうか?

アレルギー性鼻炎を含む慢性の呼吸器の病気では、
ウイルス感染に対する免疫機能が低下している、
というデータが複数報告されています。
ただ、ウイルス感染に対する身体の免疫の最前線である、
鼻粘膜の防御機能が、
どのように障害されるのかについては、
あまり明確なことが分かっていませんでした。

最近の研究により、
免疫細胞の武器とも言うべきインターフェロンという物質のうち、
3型インターフェロンが粘膜の免疫において、
大きな役割を果たしていることが、
徐々に明らかとなりました。

そこで今回の研究では、
鼻中隔の手術により採取された、
人間の鼻粘膜の細胞を利用して、
A型インフルエンザウイルスに感染させ、
粘膜でのインターフェロンの産生能を、
アレルギー性鼻炎の粘膜と健常な粘膜とで比較したところ、
感染させたA 型インフルエンザウイルスの遺伝子量は、
健常粘膜と比較してアレルギー性鼻炎では多く、
その一方で3型インターフェロンの産生量は、
アレルギー性鼻炎では低くなっていました。
そして、3型インターフェロンの投与により、
インフルエンザウイルスの遺伝子量は減少が認められました。

このように、
花粉症などのアレルギー性鼻炎においては、
粘膜の感染に伴う3型インターフェロンの産生が低下し、
それによりA型インフルエンザウイルスの感染が、
起こりやすくなることが、
粘膜細胞を培養した実験ではほぼ実証されました。
アレルギー性鼻炎では、
その重症化も起こりやすくなることが、
ウイルス量の増加からは推測されます。

花粉症では風邪に罹りやすくなり、
風邪が重くなる可能性が高くなることが、
実験からは示されているのですが、
それがインターフェロン治療で改善する、
という知見は興味深く、
それがすぐに風邪の予防に結び付く、
という訳ではありませんが、
今後の研究の進歩によっては、
それに近いことが近い将来可能となるかも知れません。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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「デトロイト」 [映画]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は日曜日でクリニックは休診です。

休みの日は趣味の話題です。

今日はこちら。
デトロイト.jpg
1967年のデトロイトで起こった「黒人暴動」を、
その中の一挿話であるアルジェ・モーテルの事件に絞って、
臨場感たっぷりに描いた骨太の社会派映画、
「デトロイト」を観て来ました。

監督はこうした社会派の映画に定評のある、
キャスリン・ビグローです。

アルジェ・モーテル事件というのは、
デトロイト暴動の最中に、
不良黒人がおもちゃのピストルをモーテルの窓から鳴らしたのを、
警備していた警官が本物の狙撃と誤解して、
モーテルに踏み込み、
存在しないピストルを探して、
モーテルにたまたまいた黒人男性を暴行し、
結果として3人を殺したというもので、
3人の警官は罪に問われて裁判になりますが、
結局は無罪になってしまいます。

映画はまず、
違法酒場の取り締まりに端を発した、
黒人暴動の始まりをドキュメンタリータッチで描き、
そこからアルジェ・モーテルの暴行の一部始終を再現、
その後裁判の顛末と、
事件によって人生を狂わされた人間達のその後を描きます。

2時間50分弱の長尺ですが、
緊迫感のある描写で迫力があり、
説明も分かりやすいので退屈はしません。
ただ、メインとなるモーテルでの暴行のパートは、
同じことの繰り返しなので、
途中は単調に思えました。

核となるのは、
ドラマティックスというソウルグループのボーカルで、
暴動とは何の関係もないラリー(アルジー・スミス)が、
巻き込まれて人生を狂わされ、
白人恐怖症からデビュー自体をあきらめて隠遁する、
という切ない顛末と、
正義感が暴走する若い警官クラウス(ウィル・ポールター)、
そして偶然その場居合わせた警備員の、
ディスミュークス(ジョン・ボヤーガ)の3人のドラマです。

このうちラリーのパートについては、
胸に迫るものがあり、
正義感のある差別主義者で一途な警官クラウスも、
納得のゆく造形なのですが、
中立的な立場で、
ドラマとしては一番重要な筈のディスミュークスのパートが、
あまり深みのあるものにならなかったのは、
少し残念に感じました。

通常3時間の尺でデトロイト暴動を描くのですから、
幾つかのエピソードが並行して進行するような、
最近であれば「ダンケルク」のような構成が通常ですが、
今回の作品は前半は暴動全体を描くという感じがありながら、
途中からはモーテルの暴行事件に絞られ、
それが空間的にも時間的にも遠い異国の観客からすると、
地味な素材に感じられて、
興味を持続することが難しかったのが正直なところです。

この辺りはこの事件自体が真相不明のもので、
実際の事件で関係者の多くも生きている、
というところに作品の限界があったようにも思います。
歴史の勉強としての興味はありましたが、
ドラマとして切実に感じる、
というところまではいきませんでした。

アカデミー賞最有力とチラシには書かれていますが、
結局は候補にはならなかったようです。

しかし、これぞアメリカ映画という骨太の作品ですし、
迫力も緊張感もありますから、
こうしたテーマに興味のある方でしたら、
映画館で観る価値はあると思います。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。
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「RAW 少女のめざめ」 [映画]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は土曜日で午前中は石田医師が外来を担当し、
午後は石原が担当する予定です。

今日は土曜日なので趣味の話題です。

今日はこちら。
RAW.jpg
2016年のフランス・ベルギー合作で、
フランスの新人女性監督、
ジュリア・デュクルノーの長編デビュー作が、
今ロードショー公開されています。
2016年のカンヌ国際映画祭でも賞を取っているのですが、
これがとんでもない変態映画で、
ちょっと仰天しました。

R15という規制になっていますが、
R18であるべきのようにも思います。
昔俳優座劇場のレイトショーで、
深夜に1回のみ上映していたような、
そうした質感の作品ですし、
それが相応しいように思います。

それをまともな映画館で、
昼間から上映しているのですから、
それにも驚きました。

ホラーと言えなくもないのですが、
お化けみたいなものは出て来ませんし、
怖いという感じの作品ではありません。

ただ、徹底して背徳的で悪趣味で露悪的でグロテスクなので、
観ていると気分が悪くなってつらくなるという感じです。
ホラーは好きなジャンルですし、
こうした悪趣味を追求したような映画も、
結構見てはいるのですが、
その中でもかなり趣味の悪さではヘビー級の方だと思います。
意図的な模倣の部分もどうやらありそうですが、
悪趣味とエロと残酷さのみを追求した、
見世物ホラーをなぞったような感じもあります。

主人公は感受性の強い天才少女で、
奔放で背徳的な姉を慕って、
姉と同じ獣医学部に入学します。
そこが新人いじめに動物の血を頭からかけたり、
ウサギの腎臓を生のまま食べることを強要するような、
異常な上下関係のある特異な場所で、
そこで主人公の「ある異常な嗜好」が開花するのです。

オープニングの遠景の場面からして、
いきなり衝撃的な展開を見せますし、
馬に気管内挿管をしたり、
牛の摘便や犬の解剖などが、
おそらくは本物を全て使っているようで、
極めて生々しく登場します。
教職者を含めて登場人物は皆ヘビースモーカーですし、
この辺りは日本やアメリカの映画では、
今では倫理的にとても出来ない趣向です。
しかしそれはまだ序の口で、
主人公の異常な嗜好が開花する場面は、
真に衝撃的で悪趣味の極みで、
生理的な不快感を煽りますし、
その後の展開も異常さのつるべ打ちで、
悪夢のようなクライマックスの後では、
ショッキングで滑稽でもある、
絶妙な「オチ」が待っています。

こうした映画は通例、
藝術になるかクズになるかのどちらかですが、
この作品は微妙なところで、
勿論藝術ではありませんが、
クズとも言い切れないところで浮遊している感じです。
やりようによっては、
もっと藝術にも振れるところですが、
悪意に満ちた作り手は、
意図的に安っぽさを志向しているようです。

それでいて主人公の演技などは、
極めてリアルで繊細で見応えがありますし、
ラストのオチに向けて、
周到に前半から伏線が張られたりもしているので、
余計に観客はこの周到な悪ふざけのような作品を前に、
当惑するよりないのです。

とても皆さんにお勧め出来るような作品ではありませんが、
話のタネにはなるような、
衝撃作であることは間違いがありません。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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インフルエンザ感染と急性心筋梗塞との関連について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
インフルエンザと急性心筋梗塞.jpg
2018年のthe New England Journal of Medicine誌に掲載された、
インフルエンザなどのウイルス感染の後に、
急性心筋梗塞の発症リスクが増加する、
という興味深い現象を解析した論文です。

インフルエンザがやや終息する傾向はあるものの、
まだまだ流行が続いています。

インフルエンザのような呼吸器感染症の後に、
急性心筋梗塞が発症しやすいという知見は、
以前から複数報告されています。

ただ、インフルエンザに限って言うと、
その診断は症状のみから行われているものが多く、
インフルエンザウイルスによる感染で、
急性心筋梗塞のリスクが本当に高まるかどうかは、
まだ確定的ではありません。

そこで今回の研究では、
一定期間内に呼吸器感染症で原因ウイルスが同定された患者さんのうち、
インフルエンザ感染が確定した患者さんと、
その前後の急性心筋梗塞の発症との関連を検証しています。
具体的にはウイルス同定のための検体採取後7日間以内に発症した心筋梗塞と、
その前後1年間の期間に発症した心筋梗塞の事例を集積し、
感染後1週間程度に発症するリスクと、
ウイルスの種別との関連を検証しています。

インフルエンザウイルスの感染が同定された前後1年間に、
急性心筋梗塞を発症して入院した事例を364例抽出したところ、
検査後1週間を除いた期間と比較して、
検査後1週間に急性心筋梗塞で入院するリスクは、
6.05倍(95%CI: 3.86 から9.50)有意に増加していました。

このリスクをインフルエンザB型ウイルス、
インフルエンザA型ウイルス、RSウイルス、
その他のウイルス毎に見てみると、
インフルエンザB型が10.11倍(95%CI: 4.37から23.38)、
インフルエンザA型が5.17倍(95%CI: 3.02 から8.84)、
RSウイルスが3.51倍(95%CI: 1.11 から11.12)、
その他のウイルスが2.77倍(95%CI: 1.23から6.24)、
とそれぞれ有意に増加していました。

つまり、呼吸器のウイルス感染後1週間以内には、
急性心筋梗塞の発症リスクが増加していることは事実で、
他のウイルスと比較して、
インフルエンザウイルス、特にB型インフルエンザウイルスの感染が、
今回のデータでは最も高くなっていました。

ただ、これはまだ比較的少数例の検証に過ぎないものなので、
今後そのメカニズムも含めて、
より詳細で規模の大きな検証が必要であるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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SGLT2阻害剤カナグリフロジンと心血管疾患リスク [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
カナグリフロジンの心血管疾患リスク.jpg
2018年のBritish Medical Journal誌に掲載された、
最近注目されている糖尿病の治療薬の心不全などに対する効果を、
他の薬と比較して検証した論文です。

2型糖尿病の治療において、
最近注目を集めている新薬が、
SGLT2阻害剤です。

この薬は腎臓の近位尿細管において、
ブドウ糖の再吸収を阻害する薬で、
要するにブドウ糖の尿からの排泄を増加させる薬です。

この薬を使用すると、
通常より大量の尿が出て、
それと共にブドウ糖が体外に排泄されます。

これまでの糖尿病の治療薬は、
その多くがインスリンの分泌を刺激したり、
ブドウ糖の吸収を抑えるような薬でしたから、
それとは全く異なるメカニズムを持っているのです。

確かに余分な糖が尿から排泄されれば、
血糖値は下がると思いますが、
それは2型糖尿病の原因とは別物で、
脱水や尿路感染の原因にもなりますから、
あまり本質的な治療ではないようにも思います。

しかし、最近この薬の使用により、
心血管疾患の発症リスクや総死亡のリスクが有意に低下した、
というデータが発表されて注目を集めました。
こうした効果が認められている糖尿病の治療薬は、
これまでに殆ど存在していなかったからです。

2015年のNew England…誌に発表された論文は、
ブログでもご紹介したことがあります。
エンパグリフロジン(商品名ジャディアンス)というSGLT2阻害剤の、
3年間の臨床データを解析したものですが、
偽薬と比較して総死亡のリスクが32%、
心血管疾患による死亡のリスクが38%、
それぞれ有意に低下していました。

2017年の同じNew England…誌には、
今度はカナグリフロジン(商品名カナグル)という、
また別のSGLT2阻害剤の臨床データが報告されています。
ここでは心血管疾患のリスクの高い2型糖尿病の患者さんに、
これも3.5年以上の長期間の観察を行なったところ、
偽薬と比較して心血管疾患による死亡と急性心筋梗塞と脳卒中を併せたリスクを、
14%有意に低下させていました。
ただ、この結果はエンパグリフロジンと比較すると、
少し見劣りがする上に、
臨床試験において糖尿病性壊疽による下肢切断のリスクが、
カナグリフロジン群で高かった、
という気になるデータも報告されています。

SGLT2阻害剤が心血管疾患の予後を改善するのだとすれば、
そのメカニズムは何でしょうか?

この薬は利尿剤のようなものですから、
余分な体液を排泄し、
血圧を低下させることで、
心臓への負担を軽減する、
という効果が期待されます。

仮にそうであるとすれば、
心不全の予防や予後の改善に、
この薬は主に効いているのでは、
という推測が可能です。

今回の研究は、
アメリカの大規模な健康保険のデータベースを活用したものですが、
18歳以上の2型糖尿病の患者さんで、
SGLT2阻害剤のカナグリフロジン使用時の心血管疾患に対する影響を、
DPP4阻害剤やGLP1アナログ、SU剤といった、
他の治療薬との比較で検証しています。

患者さんを登録して経過をみるのではなく、
処方データを後から抽出して、
患者さんの背景をマッチさせて比較しているものです。

その結果、
使用後30か月間の観察において、
カナグリフロジンの使用は、
DPP4阻害剤と比較して30%(95%CI: 0.54から0.92)、
GLP1アナログと比較して39%(95%CI: 0.47から0.78)、
SU剤と比較して49%(95%CI:0.38から0.67)、
心不全による入院のリスクを有意に低下させていました。

また急性心筋梗塞と脳卒中を併せたリスクについては、
カナグリフロジンの使用は、
他の薬剤と比較してリスクを低下させる傾向を示したものの、
有意な低下は認められませんでした。

今回のデータからは、
他の糖尿病薬と比較してSGLT2阻害剤が、
心不全による入院のリスクを低減することが、
ほぼ間違いのない所見として確認されました。
ただ、他の心血管疾患のリスクについては、
あまり明確な差はありませんでした。
ただ、臨床試験において問題であった下肢切断のリスクについては、
解析はされておらず、
カナグリフロジンとエンパグリフロジンとの間に、
明確な効果の差があるかどうかも、
明らかではありません。

今後こうした点についても検証が進むことにより、
どのような患者さんに対してよりSGLT2阻害剤が有効で、
逆にどのような患者さんではむしろ使用を控えるべきなのか、
もう少し臨床に直結した指標が得られることを期待したいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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抗菌薬(トリメトプリム)の腎障害リスクについて [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
バクタの腎障害リスク.jpg
ST合剤と呼ばれる抗菌剤があります。

先発品の商品名はバクタで、
ジェネリックも発売されています。
ST合剤はスルファメトキサゾールとトリメトプリムという、
2種類の薬剤の合剤で、
いずれも細菌の葉酸代謝を阻害する作用があり、
その併用で相乗効果があるため、
このような剤型のみが使用されています。

他の抗菌剤で無効の感染症に有効性があり、
HIV感染症など免疫不全の状態においては、
ニューモシスチス・カリニ肺炎の、
治療や発症予防としても使用されます。

欧米では尿路感染症の第1選択薬の1つとして、
広く使用されていますが、
日本においては、
「他剤が無効又は使用出来ない場合にのみ投与を考慮すること」
という文言が添付文書にはある上に、
白血球減少や血小板減少などの、
重篤な副作用が起こり易いとのイメージがあり、
長くその使用は限られた事例にしか、
行なわれていませんでした。

それが最近、
ニューキノロン系の抗生物質や、
第3世代のセフェム系抗生物質の乱用による、
耐性菌の増加などの悪影響が喧伝されるようになると、
海外のガイドラインでは第1選択薬の1つとなっている、
単純性の尿路感染症に対するST合剤の使用にスポットが当たり、
日本でもその使用が、
増える傾向が顕著となっているのが現状です。

日本の添付文書では頻度不明となっていますが、
高カリウム血症は、
ST合剤の海外では良く知られた副作用の1つです。

これは配合剤のトリメトプリムが、
構造的にカリウム保持利尿剤のアミロライド(日本未発売)に、
似通っており、
そのため同様の尿細管ナトリウムチャネル阻害作用を持つので、
高カリウム血症と低ナトリウム血症を生じ易い事に起因しています。

上記文献にある記載では、
ST合剤を使用した患者さんの8割で、
0.36mEq/L以上の血中カリウムの上昇が起こり、
6%では5.4mEq/Lを越えるという報告があるようです。

仮にこれが事実とすると、
同じようにカリウム濃度の上昇に繋がり易い、
ACE阻害剤やARBを使用している高齢者において、
ST合剤が併用されると、
急激な血液中のカリウム濃度の上昇により、
心臓由来の突然死などのリスクが高まる、
という可能性が否定出来ません。

実際に、
2014年10月のBritish Medical Journal誌に掲載された論文によると、
カナダのオンタリオでの研究では、
ACE阻害剤もしくはARBを使用している66歳以上の高齢者で、
ペニシリンであるアモキシシリンとの比較において、
ST合剤の使用はその後7日以内の死亡リスクを1.38倍、
14日以内の死亡リスクを1.54倍、
それぞれ有意に増加させていました。

このように、ACE阻害剤やARBを使用している高齢者では、
ST合剤の使用は充分に慎重に行うべきなのですが、
そもそもこの合剤のどちらの成分が、
このリスク増加の原因となっているのかは、
この研究では明らかではありませんでした。

理屈では上記のようにトリメトプリムが悪そうですが、
それが実証されているという訳ではありません。

今回の研究は以前トリメトプリムの単剤が、
使用されていたことのあるイギリスにおいて、
プライマリケアのデータベースを活用して、
65歳以上の高齢者における、
尿路感染症の診断に対するトリメトプリルの使用が、
他の抗菌薬と比較して急性腎障害や高カリウム血症、
また死亡リスクに与える影響を検証しています。

65歳以上の1191905名を対象とし、
そのうちの178238名が少なくとも1回、
抗菌薬による尿路感染症の治療を行なっており、
トータルでのべ422514回の事例が確認されました。

ペニシリンのアモキシシリンと比較した時、
トリメトプリムの使用は、
その後2週間以内の急性腎障害のリスクを1.72倍
(95%CI: 1.31 から2.24)有意に増加させていました。
セフェム系のシプロフロキサシンそのリスクを、
1.48倍有意に増加させていました。
(95%CI: 1.03 から2.13)

同様の14日以内の高カリウム血症のリスクも、
トリメトプリムの使用でアモキシシリンと比較して、
2.27倍(95%CI: 1.49 から3.45)有意に増加していました。

一方で14日以内の死亡リスクについては、
トリメトプリムの使用はアモキシシリンと比較して、
有意なリスクの増加を示しませんでした。

今回の結果から、
1000人の65歳以上の成人に抗菌薬による尿路感染症治療を行うと、
アモキシシリンと比較したトリメトプリムを使用した場合、
1から2人がそのために高カリウム血症になり、
2人がそのために急性の腎障害のため入院し、
もしその患者さんがACE阻害剤やARBやアルドステロン拮抗薬を使用していると、
そのために18人の高カリウム血症と、
11人の急性腎障害による入院が生じる、
ということが推測されます。

2014年のカナダの結果とは異なり、
今回はトリメトプリムによる死亡リスクの増加は、
確認されませんでしたが、
高カリウム血症と急性の腎障害が、
特にACE阻害剤やARBとの併用時に多いことは間違いがなく、
そうした併用は高齢者では、
充分な注意の上に限定して行うべきだと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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高齢者におけるコレステロールと生命予後との関連について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
コレステロールと死亡リスク.jpg
2017年のBMC Geriatrics誌に掲載された、
血液の総コレステロール値と生命予後との関連についての論文です。

これも非常に議論の多い問題です。

若年層から中年層において血液の総コレステロール値が高いと、
その後の心筋梗塞や脳卒中などの心血管疾患のリスクが増加することは、
これは間違いのない事実です。
そのために、そうした病気のリスクが高い人では、
スタチンというコレステロール降下剤の治療を継続することにより、
そのリスクが軽減することもまた、
ほぼ実証された事項です。

ただ、高齢者においてもそれが成り立つかどうかは、
それほど明確ではありません。

ロッテルダム研究という大規模疫学データによると、
65歳以上の年齢における、
心血管疾患以外の原因による死亡リスクは、
コレステロールが高いほど低くなっていました。

スタチンによる治療の効果は、
60歳以上の年齢層でも認められるとされていますが、
80歳を超えるような年齢層においては、
総死亡のリスクはスタチンの使用者でむしろ増加する、
という疫学データもまた存在しています。

同じコレステロールの数値であっても、
スタチンを使用している場合とそうでない場合では、
おのずとその病態には違いがある筈ですが、
これまでそうした点が、
1つの大規模疫学データにおいて検証されたことは、
あまりありませんでした。

そこで今回の研究では、
スウェーデンの大規模疫学データを活用して、
60歳以上の3090名を登録し、
中間値で7.5年の経過観察を施行。
原因毎の死亡リスクと血液の総コレステロール値との関連、
及びコレステロール降下療法の有無との関連を検証しています。

その結果、
観察期間中に1059名が死亡しており、
総コレステロール値が5.15mmol/L(200mg/dL)以下と比較して、
5.18から6.21mmol/L(201から239mg/dL)では、
総死亡のリスクが29%(95%CI:0.61から0.83)、
6.22mol/L以上(240mg/dL)では、
32%(95%CI: 0.57から0.80)、
それぞれ有意に低下していました。

このリスクは大部分が心血管疾患以外の死亡によるもので、
スタチンなどのコレステロール降下療法使用者のみでは、
そうしたコレステロール値と総死亡との関連は認められませんでした。

要するにコレステロール値が高いほど、
心血管疾患のリスクが高まることは、
高齢者でも違いはないのですが、
心血管疾患以外の死亡のリスクについては、
高齢者ではむしろコレステロールが高いほどそのリスクは低く、
それが総死亡のリスクにも反映される結果、
高齢者での生命予後は、
コレステロールが高いほど良い、
という結果に繋がっているようです。
コレステロール降下療法を施行している患者さんは、
元々心血管疾患のリスクが高いことが想定されるので、
治療が予後の悪化に結び付く、
ということはないようです。

この結論は理屈にも合っていて妥当なもので、
これまでのデータとも矛盾はしないので、
現時点ではほぼ事実と考えても良いように思います。

つまり、
特に高齢者においては、
コレステロールが高いことのみで、
治療を検討するのではなく、
その後の心血管疾患のリスクが高い場合にのみ、
コレステロール降下療法の開始を検討するべきで、
コレステロールが80歳以上で高いことは、
むしろ生命予後には良い影響を与えると、
そう考えた方が良いようです。

ただ、80歳より以前からコレステロール降下療法を、
継続している患者さんにおいては、
その時点でコレステロールが低いことが、
その後のリスクになるのではなく、
闇雲に治療を中止する、
という判断もまだ妥当なものではない思います。

要はコレステロール降下療法は心血管疾患のリスクについてのみ、
明確な効果のある治療法で、
それ以外のリスクとのバランスにおいて、
その可否を決めるべき性質のものだ、
という点が一番のポイントなのです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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「羊の木」(吉田大八監督) [映画]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は祝日でクリニックは休診です。

休みの日は趣味の話題です。

今日はこちら。
羊の木.jpg
山上たつひこ原作、いがらしみきお作画のカルト的漫画を、
鬼才吉田大八さんが監督した注目の新作映画が、
今ロードショー公開されています。

原作の漫画は悪意に満ちた、
トラウマ化必死のかなり凄まじいもので、
とてもこのまま映像化することは出来ないと思える一方、
吉田さんも一筋縄ではいかない監督なので、
一体どう料理するつもりなのだろうと、
期待半分不安半分で映画館に出掛けました。

結果的には原作が使われているのは、
殆ど基本的な設定の部分だけで、
未知の物に対する不安から来る差別感情というやっかいなものを、
俎上に上げているという点は原作と同じですが、
その扱いはかなり異なり、
後半の展開はほぼ映画のオリジナルと言って良いものでした。

原作では悪意の塊のような謎の人物が登場し、
移住した受刑者のみならず、
町の住民自体がその内なる狂気を露にして、
地獄の釜の蓋が開いたような阿鼻叫喚の地獄絵図が描かれるのですが、
映画版ではそうした謎はなく、
住民は全て至って健全で、
結果としてある複雑なサイコパスと、
主人公が戦うという話が後半の軸になっていました。
ただ、正直そのオリジナルの展開に説得力がなく、
たとえばヒロインがある男を好きになるという心理が、
全く説得力を持っていないので、
唐突でモヤモヤしたまま終わってしまいました。

強引にアイドルを主役にして設定を変更する、
という限界が企画にあったことも推測されますが、
原作の設定があまり活かされず、
後半のノワール的な展開も、
中途半端に終わってしまったことはとても残念でした。

ただ、さすが吉田監督という部分もあり、
語り口は巧みで明快な点は良いと思いますし、
ワンカットでひき逃げを目撃させた、
殺人場面の演出も鮮やかでした。

そんな訳であまり上出来とは言えない作品でしたが、
映画の登場人物以上に先の読めない吉田監督のことですから、
また次回作は期待して待ちたいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。
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唐組×東京乾電池コラボ公演「嗤うカナブン」 [演劇]

こんにちは。

北品川藤クリニックの石原です。

今日は日曜日でクリニックは休診です。

休みの日は趣味の話題です。
今日はこちら。
カナブン.jpg
唐組と東京乾電池の初めてのコラボ公演が、
今下北沢のスズナリで上演されています。

唐組からは久保井研さん、稲荷卓央さん、辻孝彦さんが、
乾電池からは谷川昭一郎さん、戸辺俊介さん、伊東潤さんが参加して、
男6人だけの芝居です。
川村毅さんが新作を書き下ろし、
柄本明さんが演出に当たるという、
小劇場のエッセンスが濃厚に詰め込まれた、
非常に凄みのある企画です。

こうしたイベントは、
意外に企画倒れに終わることも多いのですが、
今回は川村さんの劇作がなかなか素晴らしく、
とても完成度の高い、
川村さんとしては意外なほど分かりやすい作品に仕上がっていて、
柄本さんの手作り感のある、
いい加減なようで極めて緻密で懐の深い、
ほっこりとした演出がまた冴えていて、
キャストも味のある小劇場芝居の達人が揃っているので、
本当に素晴らしい舞台に仕上がっていました。

上演時間が80分弱という短さで、
それでいて充分な見応えがありますし、
集中力を切らさずに観終えるという感じがまた良いのです。

今年これまでに観た芝居の中では、
間違いなくベストの1本で、
年末の今年のベスト5に入れることも、
ほぼ決定した感じの傑作でした。

これはもう小劇場好きの方には、
絶対のお薦め品ですが、
1点だけ心配なのは普段お芝居をあまり観ない人の感想で、
おそらく乗り切れない方もいるのだろうな、
というようには思います。

客席は関係者が多いという感じで、
普通のお客さんは少ないという印象を受けましたが、
この芝居を関係者に独占させておくのは、
とても詰まらないと思います。

公演は2月14日までありますので、
迷われている方は是非劇場に足をお運び下さい。

これだけの小劇場演劇の傑作は、
そうざらにはありません。

以下ネタバレを含む感想です。
鑑賞予定の方は必ず鑑賞後にお読み下さい。

これは昔のピーター・ローレやハンフリー・ボガードが活躍した、
かつてのハードボイルド映画のパロディなのですが、
場所はパリで下北沢でもあるという、
国籍不明の雰囲気となっています。
80分という上演時間も、
昔のその手の映画の尺と同じになっているのです。
これだけでも粋ですね。

かつてジャズ・カルテットをしていた4人の男が、
ひょんなきっかけで銀行強盗に転職し、
盗んだ金を山分けして別れ、
15年の歳月が流れます。

落ちぶれながらも生活を続けていた4人ですが、
「カナブン」を名乗る謎の人物から、
過去をあばくような脅迫のメールが届いたことから、
4人の疑心暗鬼が始まります。

カナブンは誰なのか。
得体の知れない八百屋の男でしょうか?
自分を殺して欲しいと便利屋に依頼した、
新人の悪党候補なのでしょうか?
それとも4人の中にカナブンが紛れているのでしょうか?
新人を引き入れた5人は、
もう一度強盗を画策しますが、
それは罠で、残酷で滑稽な、
ハードボイルド活劇の幕が開くのです。

物語は二転三転して、
ラストはややシュールな世界に着地するのですが、
以前の荒くれで勢い重視の世界とは異なり、
今回川村毅さんが紡ぐ物語は、
きちんとハードボイルドの定石を押さえていて、
完成度の高いプロの仕事となっています。
人生の先輩に失礼ですが、
「こういうのもちゃんと出来るんじゃん!」
という感じです。
竹内銃一郎さんの「Z」や、
その元ネタである鈴木清順映画に近い感覚で、
タランティーノの「レザボア・ドックス」辺りも入っています。

それを飄々としたいつものタッチで、
鮮やかに肉付けした柄本さんの演出が素晴らしく、
映画看板のようなヘタウマの書き割りが、
地図にもなっていて、
ちんまりしたライトで、
その時の場所が照らされる、
という趣向も楽しいですし、
オープニングには「マルタの鷹」を彷彿とさせるような、
モノクロ映画風のタイトルバックがあるのも洒落ています。
それに続いて4人のジャズマンが、
後ろ姿でエアバンドで演奏するというシルエットにも、
とても素敵でニンマリしてしまうのです。
ちんまりし過ぎて失敗することも多いのですが、
今回の柄本演出は完璧でした。

そしてその柄本さんの掌に載った感じで、
円熟した6人の小劇場役者が熱演を繰り広げます。
稲荷さんの久しぶりの舞台姿も素敵ですし、
久保井さんも本領発揮の感じがあり、
対する乾電池勢も極めて堅実でかつ味があります。

今回だけでは惜しい舞台で、
是非また再演を希望したいと思います。
柄本さんやベンガルが登場しても、
違和感がない台本なので、
そうした重鎮版も、
また観てみたいという気がします。

こういうものに出逢うと、
芝居を見続けていて良かったと、
つくづく思う気分になるのです。
でもそんな機会は滅多になく、
「詰まらなかった、時間の無駄だった」
と肩を落として帰ることが殆どと言って良いのです。

皆さんも是非…

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。
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