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PCSK9阻害剤の糖尿病への影響(FOURIER試験のサブ解析) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
PCSK9阻害剤の糖尿病への影響.jpg
今年のLancet Diabetes Endocrinology誌に掲載された、
新しい注射薬のコレステロール降下剤の、
糖尿病への影響を検証した論文です。

コレステロール降下剤の代表は、
スタチンと呼ばれるコレステロール合成酵素の阻害剤ですが、
心筋梗塞などの病気を繰り返していて、
動脈硬化の病気の危険性が非常に高いような患者さんや、
家族性の高コレステロール血症で、
コレステロール値が非常に高いような患者さんでは、
スタチンを高用量で使用しても、
充分に病気の予防が可能なレベルまで、
コレステロールを低下させるのは難しいケースがしばしばあります。

こうした場合に併用で使用可能な薬が、
これまではあまりなかったのですが、
昨年から日本でも使用されるようになった、
PCSK9阻害剤というタイプの注射薬は、
LDL受容体を増やして、
細胞内へのコレステロールの取り込みを増やすという、
スタチンとの相乗効果が期待されるメカニズムを持つ、
強力なコレステロール降下剤として注目されています。

現状はスタチンへの上乗せとしての使用のみ、
日本では健康保険が適応されています。

このPCSK9阻害剤の効果を検証した大規模臨床試験が、
2017年のNew England…誌に結果が掲載された、
FOURIER試験です。

この臨床試験は、
世界42か国の1242の専門施設が参加した大規模なもので、
心筋梗塞や脳虚血性梗塞、閉塞性動脈硬化症などの心血管疾患の既往があり、
再発のリスクが高くでスタチンを使用している患者さん、
トータル27564名を、
本人にも主治医にも分からないようにくじ引きで2群に分け、
一方はスタチンに上乗せで、
PCSK9阻害剤であるエボロクマブ(商品名レパーサ)を、
2週間毎に140ミリグラム、もしくは月1回420ミリグラムで皮下注射し、
もう一方は偽薬を注射して、
平均で2.2年間の経過観察を行っています。

その結果、
治療期間48週間の時点で、
偽注射と比較してスタチンに上乗せしたPCSK9阻害剤により、
LDLコレステロール値は平均(最小二乗平均)で59%低下し、
中央値は使用前が92mg/dLで使用後は30㎎/dLまで低下していました。
要するに通常のガイドラインで推奨されるレベルより、
遥かに低値に下げています。

観察期間において、
心血管疾患による死亡と、心筋梗塞、脳卒中、
不安定狭心症による入院と心臓カテーテル治療を併せた発症は、
PCSK9阻害剤群では9.8%に当たる1344名で生じたのに対して、
偽注射群では11.3%に当たる1563名で生じていて、
PCSK9阻害剤によりそのリスクは15%(95%CI;0.79から0.92)、
有意に抑制されていました。

これを心血管疾患による死亡と心筋梗塞、脳卒中のみの発症でみると、
PCSK9阻害剤では5.9%に当たる816名で生じていたのに対して、
偽注射群では7.4%に当たる1013名で生じていて、
PCSK9阻害剤によりそのリスクは20%(95%Ci;0.73から0.88)、
これも有意に抑制されていました。

個別に見ると、
総死亡や心血管疾患による死亡のリスク、
脳梗塞のリスクには有意な差はなく、
冠動脈疾患のリスクのみが個別では有意に抑制されていました。
心筋梗塞のリスクは27%有意に抑制されていて、
コレステロール降下の主な効果は虚血性心疾患にある、
というように考えて大きな問題はないようです。

有害事象については、
接種部位の反応やアレルギーが多く、
筋肉痛などの筋肉関連の有害事象や、
糖尿病の新規発症などは比較的多く見られましたが、
単独での差はなく、
スタチンの影響は主であることが推測されました。

このように、
冠動脈疾患の予後を改善するという意味においては、
このような強力なコレステロール降下療法に一定の意義があり、
ただ、死亡リスクの改善や、
他の脳梗塞などの心血管疾患の予後の改善につながるかどうかは、
まだ明確ではないようです。

ここまでは今年5月の時点での知見です。

さて、スタチンによるコレステロール降下療法において、
問題となることの1つは、
新規糖尿病リスクの増加です。
これは個々のスタチンにより差があるとする報告もあるのですが、
遺伝子変異による検証なども併せて考えると、
スタチンの作用であるコレステロール合成酵素の阻害作用自体に、
その要因があるというのが現時点での主要な見解です。

糖尿病はそれ自体動脈硬化を進行させる上で、
非常に大きなリスクとなりますし、
糖尿病の患者さんでは積極的にスタチンの使用が、
心血管疾患のリスクの高い場合には推奨されています。
しかし、糖尿病のない患者さんでのスタチンの使用においては、
スタチンにより糖尿病の発症リスクが増加するとすると、
その使用のバランスには頭が痛いところです。

それではPCSK9阻害剤と糖尿病リスクとの関連はどうなのでしょうか?

この点についてもこれまでに複数の見解があり、
新規糖尿病発症リスクとは無関係という報告がある一方で、
同じくらいのリスクがあるという報告もあります。

今回のFOURIER試験の再解析においては、
登録の時点での糖尿病のあるなしに関わらず、
心血管疾患の発症リスクや死亡リスクには差がありませんでした。
また登録の時点で糖尿病のない患者さんにおいて、
治療による新たな糖尿病リスクの増加は認められませんでした。

このように今回のスタチンへの上乗せ試験での検証では、
PCSK9阻害剤による新規糖尿病発症リスクの増加は、
認められませんでした。

ただ、これはあくまで1つの臨床試験の解析に過ぎず、
スタチンにおいても個別の試験では、
糖尿病リスクの増加は明確ではないことも多いので、
これでPCSK9阻害剤では血糖は上昇しない、
と結論づけるのは時期尚早で、
今後の実地臨床のデータの検証などの蓄積にも、
注視したいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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よろしくお願いします。

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宇宙旅行の脳に与える影響(MRIによる検証) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日なので診療は午前中で終わり、
午後は産業医の面談に都内を廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
宇宙旅行と脳変化.jpg
今年のthe New England Journal of Medicine誌に掲載された、
宇宙旅行が脳の与える影響について、
脳のMRIを撮影して検証した論文です。

宇宙旅行、特に宇宙ステーションへの長期滞在は、
人間の脳のどのような影響を与えるのでしょうか?

2011年に長期の宇宙旅行から帰還した飛行士が、
視力障害と脳圧亢進症状を来したという報告が発表されました。
これは無重力もしくは低重力の環境に長期滞在することで、
脳脊髄液中の浮かんでいる脳の偏りが起こり、
それが地球に戻って重力の影響を受けることで、
一部の神経が圧迫されたり、
脳の圧力が変動することがその原因と想定されていますが、
その根拠はあまり明確ではありませんでした。

今回の研究では平均で6.7日という短期間の宇宙滞在と、
平均で287.5日という長期の滞在をした飛行士達の、
宇宙旅行前と帰還後の頭部MRIを撮影して、
その変化を検証しています。
NASAが主導した研究で、
18名の長期滞在者と16名の短期滞在者が対象となっています。

その結果、
脳の上方への偏位と頭頂部髄液腔の狭小化が、
長期の滞在では高頻度に認められました。

こちらをご覧ください。
宇宙旅行前の脳.jpg
これは宇宙滞在前のMRIです。
次にこちらをご覧ください。
宇宙旅行後の脳.jpg
こちらは宇宙から帰還後の脳です。
明らかに脳が上方に偏位しているのが、
お分かり頂けるかと思います。

こうした変化のおそらくは結果として、
長期滞在者のうちの3名では、
視神経乳頭浮腫と中心溝の狭小化が認められ、
それが視力障害や脳圧亢進の、
原因であると想定されました。

そうしたリスクはおそらく脳の構造の個人差にも、
影響をされていると思われますから、
飛行前のMRIなどによるチェックを行うことにより、
リスクの高い個人を選別し、
予防的な対策を取ることが、
可能となるかも知れません。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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ホルモン療法を5年で中止した場合の乳癌再発リスク [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
ホルモン療法中止の後の効果.jpg
今年のthe New England Journal of Medicine誌に掲載された、
女性ホルモンに反応性の乳癌に対する、
ホルモン療法の中止後の再発についての論文です。

乳癌の治療の歴史において、
女性ホルモンの受容体がある癌では、
手術後に女性ホルモンの作用を抑制することにより、
その後の乳癌の再発が抑制され、
生命予後にも良い影響を与えるという知見は、
非常に画期的なものでした。

タモキシフェンという女性ホルモンの受容体の拮抗薬を、
術後に5年間使用することにより、
使用しない場合と比較して癌の再発がほぼ5割低下し、
その効果は5年の治療終了後も、
5年間は3割の低下を認めていました。
また治療期間5年を含む15年間の死亡リスクは、
未治療と比較して3割の低下を認めていました。

その後アロマターゼ阻害剤という、
エストロゲンの合成酵素を阻害するという、
タモキシフェンとは違う作用を持つ、
ホルモン療法治療薬が開発され、
閉経後の女性においてのタモキシフェンとの比較試験では、
タモキシフェンより再発予防において、
優れた結果を示しました。

通常癌の予後は治療開始後5年で評価されます。
そのために乳癌のホルモン療法についても、
5年間の治療を行ない、
それで中止をするという方法が取られたのですが、
乳癌の再発自体は5年後以降も見られることが明らかになり、
5年を超える長期のホルモン療法の継続を試みた結果としては、
タモキシフェンの継続は、
より多く長期の再発を減らすことも、
知見が得られています。

こうした知見からは、
タモキシフェンやアロマターゼ阻害剤の使用は、
期限を設けずに生涯継続するべきではないか、
という考え方が生まれます。

その一方で女性ホルモンを強力に抑えるという治療は、
身体にとって無害なものではありません。

更年期と同様の症状が現れますし、
関節痛などが生じることもあります。
骨粗鬆症や静脈の血栓症、
子宮癌のリスクなども、
軽微ではあっても増加することが分かっています。

ホルモン療法は何年継続し、
いつ止めることが本当に正しい選択なのでしょうか?

現時点ではその結論は出ていませんが、
それを検証するために、
早期にホルモン療法を中止した場合の、
その後の癌の再発がどの程度起こるものなのか、
その点の検証が非常に重要になります。

そこで今回の研究では、
これまでの臨床試験のデータから、
診断の時点で75歳未満の女性で、
比較的早期癌(T1もしくはT2でリンパ節転移は10個未満)
で遠隔転移はなく、
5年間のホルモン療法を使用して終了し、
その後の経過を追った、
88の臨床研究のトータル62923名のデータをまとめて解析して、
ホルモン療法中止後の再発率を検証しています。

その結果、
治療中止後の5から20年の間において、
乳癌の再発はほぼ一定の頻度で継続していました。
そして、遠隔転移のリスクは、
診断時のリンパ節転移の状態と高い関連がありました。
原発巣が2センチ以下のT1ステージにおいては、
リンパ節転移のないT1N0の遠隔転移の発症率が13%、
リンパ節転移が1から3個のT1N1-3の遠隔転移の発症率が20%、
4から9個のT1N4-9の発症率が26%となっていました。

原発巣が2センチを超え5センチまでのT2ステージにおいては同様に、
T2N0の遠隔転移の発症率が19%、
T2N1-3の発症率が26%、
T2N4-9の発症率が41%となっていました。

以上をまとめた図がこちらになります。
2017-11-26.jpg
このようにホルモン療法中止後の期間において、
乳癌の再発はほぼ同じ頻度で認められ、
そのリスクは原発巣の大きさと診断の時点でのリンパ節転移の有無に、
大きく影響を受けていました。

今後はこうしたデータも検証した上で、
個々の患者さんにおいて、
より科学的にホルモン療法の継続期間と中止の時期を、
決める必要があるのかも知れません。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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白内障の手術と生命予後のとの関連について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
白内障の術後の予後.jpg
今年のJAMA Ophthalmology誌に掲載された、
高齢女性の白内障手術と、
その後の生命予後の変化についての論文です。

誰でも年齢を重ねると、
加齢性変化として白内障という、
目のレンズの部分の濁りが徐々に現れ、
それが進行すると視界はぼやけ、
太陽の光などを異常にまぶしく感じるようになります。

白内障の治療の主体は手術で、
濁ったレンズの成分を吸い取るようにして除去し、
そこに人工のレンズを挿入します。
人工のレンズは焦点の調節は自然のレンズのようには出来ないので、
術後も見づらい距離を見るためには、
眼鏡などの矯正が必要ですが、
最近多焦点のレンズも導入されるようになっています。

熟練した術者による白内障の手術は、
局所麻酔で短時間で終わりますから、
高度の認知症などがない方であれば、
高齢者でも治療は可能です。

さて、白内障の手術は、
高齢者の予後にどのような影響を与えるのでしょうか?

白内障自体は目の病気で、
全身の病気とは違います。
しかし、目が不自由であることは、
生活においても大きなストレスになりますし、
視力が落ちることで、
転倒や骨折の危険性が増したり、
意欲低下から外出の頻度が減り、
全身の筋力低下や認知症の進行などに、
影響を与える可能性は否定出来ません。

そして、
実際に白内障の手術をした方が、
その後の総死亡のリスクが低下した、
という疫学データが実際に発表されています。

ただ、これまでのデータは、
個々の病気による死亡のリスクなどについては、
踏み込んだ検証が行われていませんでした。

そこで今回の研究では、
アメリカで閉経後の女性の、
大規模な疫学研究のデータの一部を活用して、
65歳以上の白内障と診断された女性74044名のうち、
手術を行なった41735名を、
手術をしなかった女性と比較しています。

年齢などの因子を補正した結果として、
手術をしない場合と比較して白内障の手術を行うと、
その後の総死亡のリスクは60%(95%CI; 0.39から0.42)、
血管系の疾患による死亡リスクが58%(95%CI; 0.39から0.46)、
癌による死亡リスクが69%(95%CI; 0.29から0.34)、
事故による死亡リスクが56%(95%CI; 0.33から0.58)、
神経疾患による死亡リスクが57%(95%CI; 0.36から0.53)、
肺疾患による死亡リスクが37%(95%CI; 0.52から0.78)、
感染症による死亡リスクが56%(95%CI; 0.36から0.54)、
全て有意に低下していました。

このように白内障と診断されて手術を行うと、
診断されても手術を行わない場合と比較して、
トータルな死亡のリスクが6割低下するのみならず、
個別の病気や事故による死亡リスクも、
全てにおいて有意な低下を示しました。
その中にはほぼ目の病気とは無関係と思えるような原因が、
多く含まれています。

何故こうしたことが起こるのでしょうか?

目が見えないことで事故による死亡が減少することなどは、
推測の可能な原因ですが、
全身病による死亡が減るというのは、
因果関係を見つけるのは困難なようにも思います。

1つの可能性としては、
白内障の診断を受けてすぐに治療するような人というのは、
健康に対して高い意識を持ち、
他の面でも健康管理をきちんと行っていた可能性が高かったり、
経済的にも恵まれている人が多いなどの、
環境要因のバイアスがかかっている、
という可能性も想定されます。

いずれにしても複数の疫学データにおいて、
かなりクリアに白内障の術後の生命予後の改善効果が得られていることは、
大変興味深い知見で、
今後その原因をより掘り下げた、
更なる検証を期待したいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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ナイロン100℃「ちょっと、まってください」 [演劇]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は日曜日でクリニックは休診です。

今日は日曜日なので趣味の話題です。

今日はこちら。
ちょっと、まってください.jpg
現代最も影響力のある演劇人の1人であるケラさんの、
ホームグラウンドのナイロン100℃での3年ぶりの新作公演が、
今下北沢の本多劇場で上演されています。

例によって休憩を挟んで3時間を超える長尺で、
今回は別役実さんの過去の劇作に対する、
オマージュのような舞台になっています。

これまでにも別役さんの作品の引用があったり、
設定を借りたりするような舞台はあったのですが、
今回に関しては「雨が空から降れば」のような、
かつての劇中歌も歌っていますし、
作品全体が別役作品の変奏曲のような趣向になっています。

別役さんの初期作の「赤い鳥のいる風景」のようなイメージで、
童話めいた架空の町の設定の中に、
金持ちとしての暮らしをしている一家と、
表裏一体の浮浪者の一家が描かれ、
その2つを結ぶ存在として、
マギーさん演じる詐欺師がいます。
金持ちは実は詐欺師に騙されて、
法外な借金を続けているだけなので、
実態は赤字だらけで資産などはありません。
それを持ち逃げしようとした詐欺師は、
しかし、結局自分からは逃げ切れずに殺されてしまい、
市民運動と対立組織による不毛な対立が町を二分しているうちに、
町は破滅へと進んで行きます。

これはケラさんとしては、
今言いたいことを込めたと言うか、
時々漏らしているような、
今の日本への不満のようなものを、
珍しくストレートに表現した作品、
という言い方が出来そうです。

市民運動の不毛なやりとりや、
実は借金のみで生活している富豪など、
日本の状況そのものの風刺であることは明らかですし、
「ちょっと、まってください」という題名自体が、
今の世の中に対するケラさんの意思表示そのものなのだと思います。

手練れ揃いの役者さんの演技は滋味があって面白く、
2つの場面を幾何学的に構成したセットも、
エッシャーの絵画を見るような趣きで、
とても精緻に出来ています。
プロジェクションマッピングの精度の高さも、
ナイロン100℃ならではです。

正直この内容でこの上演時間の長さは、
かなりきつくしんどい思いがしますし、
別役さんの引用ばかりの芝居というのも、
これなら別役さんのオリジナルを観たい、
と言う気分にどうしてもなってしまいます。

ただ、今回はこれで単発の試みだと思いますので、
これはこれで楽しめましたし、
また次は新たな挑戦を期待したいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。
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ヴェルディ「椿姫」(2017年新国立劇場上演版) [オペラ]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は土曜日で午前午後とも石原が外来を担当する予定です。

今日は土曜日なので趣味の話題です。

今日はこちら。
椿姫.jpg
新国立劇場のレパートリーとして、
オペラパレスでヴェルディの「椿姫」が上演されています。

その2日目の舞台に足を運びました。

新国立劇場での「椿姫」の上演は、
初演がロストとインヴァ・ムーラのダブルキャストという豪華版で、
演出はオーソドックスなものでしたが、
横移動の舞台と紗幕を全幕で使用していて、
僕は紗幕が大嫌いなので、
この演出はとても嫌でした。

何回かキャストを変えて同じ演出の舞台が再演され、
それから前回より今回と同じ新演出になりました。

これがどうもひねりすぎの抽象的な演出で、
舞台には巨大な鏡が斜めに置かれていて、
1幕と2幕の2場については、
シャンデリアが下がり、豪華な屋敷の装飾があるので、
まあまあ何とかなっているのですが、
2幕の1場はヴィオレッタの家なのに、
抽象的な空の風景がホリゾントに描かれているだけなので、
とても事実関係が分かりにくくて困ります。
最悪なのは3幕で、
ヴィオレッタはベッドで死にかけている、
という場面の筈なのですが、
この演出では舞台中央に常にピアノがあるので、
ベッドはピアノで代用されているだけです。
また舞台前面にピアノとヴィオレッタがいて、
その後ろには黒い紗幕があり、
他の登場人物は全てその紗幕の後ろで歌い演技をします。
これはどうやら、ヴィオレッタは最初から、
もう死の世界に入り込んでいて、
生者とは別の空間に存在している、
ということのようです。
そして、ラストは通常はヴィオレッタが倒れて終わりですが、
この作品では3幕の最初からヴィオレッタは死の世界にいるので、
最後は手を振り上げて立ったところで終わりになります。

他は何とか許せるとしても、
この3幕の演出はあまりにひどいと思います。
「パリから離れて」の二重唱は、
大きな聴き所の1つですが、
それをソプラノとテノールが、
紗幕を通して離れて歌い、
テノールの顔は亡霊のようにしか見えない、
というのですから、
こんな滅茶苦茶で原作を破壊するような演出は、
本当に酷いと思います。

これは演出家がこうした案を提示しても、
芸術監督なり劇場の責任者が、
きっぱり「ノー!」と言うべきではなかったでしょうか?

いずれにしても新国立劇場のオリジナルの新演出は、
昔から酷いものが多く、
まともなのは「アイーダ」と「トウキョウ・リング」、
「トスカ」など数えるほどしかなく、
後はクズ演出のオンパレードです。
このくらいなら演奏会形式の方がどれだけ良いかと、
怒りに胸が震えることが一度ならずありました。
しかし、中でも今回の「椿姫」は酷いと思います。

歌手についてはロシア出身の新鋭、
イリーナ・ルングのヴィオレッタはなかなかで、
高音がばっちり出るのは何より魅力です。
線は確かに細いという気はしますが、
全編を通して押しが弱すぎるという気はしませんでしたし、
表現力も豊かでした。
対するテノールはもう大物感のあるポーリで、
彼も繊細で軽い声のテノールなので、
ルングとの相性も良く、
二重唱はなかなかの精度と美しさを持っていました。

そんな訳で歌手は悪くなかった「椿姫」でしたが、
演出は最悪なものなので、
あまり楽しい気分にはなれなかったのは、
非常に残念でした。

オペラは難しいですね。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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コーヒーの摂取量と健康(2017年のアンブレラレビュー) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
コーヒーの摂取量と健康.jpg
今年のBritish Medical Journal誌に掲載された、
コーヒーの健康影響についてのメタ解析の論文です。

コーヒーはカフェインを含み、
常用性のある飲み物ですが、
その一方で抗酸化作用のある生理活性物質を、
多く含むという報告などもあり、
また最近ではコーヒーを飲む人の方が、
総死亡や心血管疾患のリスクが低下する、
という報告が複数存在しています。

その代表的なものは、
2012年のNew England…誌の論文で、
以前記事でご紹介したことがあります。

40万人以上の健康調査において、
コーヒーを沢山飲む人の方が、
1割程度総死亡のリスクが低下した、
という結果になっています。

日本の疫学データも2015年に論文化されていて、
例の有名なJPHC研究の解析ですが、
矢張り総死亡のリスクが1から2割低下した、
とする結果になっています。

こうした知見からは、
コーヒーには何らかの健康保持作用が、
あるのではないかということが示唆されますが、
その実態は必ずしも明らかではありません。

今回の研究はこれまでの臨床データや疫学データを、
まとめて解析したメタ解析の複数の論文を、
更にまとめて解析したアンブレラレビューと呼ばれる手法による論文です。

これまでのデータをまとめて解析した結果として、
コーヒーを飲む習慣のない人と比較して、
1日3、4杯のコーヒーを飲む人は、
総死亡のリスクが17%(95%CI; 0.83 から0.88)、
心血管疾患による死亡のリスクが19%(95%CI; 0.72 から0.90)、
心血管疾患の発症リスクが15%(95%CI; 0.80 から0.90)、
それぞれ有意に低下していました。

癌の発症リスクについても、
あまりコーヒーを飲まない人と比較して、
多く飲む人は18%(95%CI; 0.74 から0.89)、
有意に低下していました。

一方でコーヒー摂取での健康リスクのデータについては、
喫煙の影響を補正することにより、
ほぼ有意差は消失しました。

ただ、妊娠中のコーヒー摂取についてみると、
摂取量が少ない場合と比較して多い場合には、
出生時の低体重のリスクが1.31倍(95%CI; 1.03から1.67)、
妊娠早期の早産のリスクが1.22倍(95%CI; 1.00 から1.49)、
妊娠中期の早産のリスクが1.12倍(95%CI; 1.02 から1.22)、
流産のリスクが1.46倍(95%CI; 1.06から1.99)、
それぞれ有意に増加していました。

また女性の骨折リスクについて、
コーヒー摂取量の多い人は有意ではないものの、
骨折リスクが高い傾向があり、
追加でコーヒー1杯を飲む習慣により、
女性の骨折リスクが1.05倍(95%CI; 1.02から1.07)
有意に増加していました。

つまり、これまでの多くのデータをまとめた結果として、
1日に3、4杯程度のコーヒーを飲む習慣は、
概ね健康に良い影響をもたらす可能性が高く、
心血管疾患や癌、生命予後にも、
良い影響を与えるというデータが得られています。
ただ、妊娠中の使用は妊娠の経過に悪影響を与える可能性があり、
また高齢女性においては骨折リスクを上昇させる可能性があります。

そのメカニズムは不明ですが、
妊娠中はカフェインの半減期が延長し、
カフェインは胎盤を移行して胎児にも影響を与えるので、
その悪影響は否定出来ません。
骨折についてはカフェインがカルシウムの吸収に影響を与える可能性や、
女性ホルモンの働きを抑える可能性が報告されていて、
それが影響をしているという可能性は想定されます。

従って、現状の認識としては、
1日に3、4杯くらいのコーヒーを飲むことは問題なく、
健康にも良い影響を与えるというデータがありますが、
妊娠中と閉経後の女性においては、
悪影響を指摘するデータもあるので、
なるべく飲用を控える方が安全だと考えられます。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

下記書籍発売中です。
よろしくお願いします。

誰も教えてくれなかった くすりの始め方・やめ方: ガイドラインと文献と臨床知に学ぶ

誰も教えてくれなかった くすりの始め方・やめ方: ガイドラインと文献と臨床知に学ぶ

  • 作者: 石原藤樹
  • 出版社/メーカー: 総合医学社
  • 発売日: 2016/10/28
  • メディア: 単行本


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「ゲット・アウト」 [映画]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は祝日でクリニックは休診です。

休みの日は趣味の話題です。

今日はこちら。
ゲット・アウト.jpg
気鋭のスタッフによるアイデアに溢れたホラー映画として、
アメリカでヒットを記録した「ゲット・アウト」を観て来ました。

黒人のカメラマンの青年が、
美女で白人の恋人の実家に招かれるのですが、
そこは田舎の豪邸で、
精神科医という両親は何処か不気味な上に、
高齢の白人ばかりの異様な集会が開かれ
(何故か1人日系人も混ざっています)、
家にいるアナクロな感じの黒人の召使い達は、
これも得体の知れない不気味な人ばかりです。

カメラマンの青年の不安は的を得て、
とんでもない恐怖の事態が待っているのです。

果たして恋人の両親にはどのような秘密があり、
青年の感じた不気味さの正体は何なのでしょうか?

なかなか練り上げられ、
奥行きのある秘密と、
如何にもB級ホラーという、
ホラーのマニアにはたまらない展開が待っています。

1ヶ月はもたない短期間の公開でしたが、
少し無理をしても劇場で鑑賞出来て良かったと思いました。

これは内容的には1970年代から80年代くらいに作られた、
ミステリーとホラーを掛け合わせたような映画に似ています。
「ウィッカーマン」や「ハロウィーン3」辺りは、
不気味さの質において同趣向のものでしたし、
ネタバレになるので具体的には書きませんが、
70年代のあるイギリス映画は、
ほぼ同じプロットの作品でした。
作家ではイギリスのブラックバーンが、
ホラーと伝奇とミステリーを、
巧みに混合させた作風で、
同様の雰囲気の作品を一時期量産していました。
アイラ・レヴィンの幾つかの作品も、
同じテイストのものです。

僕はこうした系統のミステリー色のある、
ホラーとスリラーの混合が、
小説でも映画でも大好きなので、
今回の作品はなかなかにツボでした。

ただ、ホラーの歴史を知らない方が、
この映画を「新しい」と思われたらそれは誤りで、
過去作に人種差別とはまた無関係ですが、
ほぼ同じプロットの映画があり、
その原作の小説もありますから、
かつて流行したある形式を基本的にはパクって、
そこに今のアメリカの世相に合わせて、
ちょっとアレンジを加えてみたのが今回の作品だと思います。

それから異常な一家に捕まって、
田舎の一軒家で散々な目に遭うという点では、
「悪魔のいけにえ」も当然入っていて、
後半のバタバタと展開する辺りは、
「悪魔のいけにえ」から綿々と続く、
ショッカーのパターンを綺麗になぞっています。
それでいて洗脳シーンや「処置」の場面などは、
70年代くらいのヒッピームーブメントを背景にした、
サイケデリックな映画のムードです。
「秘密」を解説した映像が出て来るのですが、
ブラウン管のテレビである辺りも、
芸が細かいと思います。

個人的には黒人監督が、
人種差別を戯画化したようなホラー映画を撮り、
その如何にもの感じには少し抵抗感があります。
この作品のプロット自体は、
別に人種差別の要素がなくても、
充分成立するものだからです。

ただ、その点を除けば作品自体はとても良く出来ていて、
ショッキングでサスペンスフルで、
ブラックなユーモアもあり、
最後のオチまでノンストップで楽しむことが出来ました。

ホラーの好きな方にはお薦めします。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。
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ワルファリンの抗癌作用について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日なので診療は午前中で終わり、
午後は別件の仕事で都内を廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
ワルファリンと癌リスク.jpg
今年のJAMA Internal Medicine誌に掲載された、
抗凝固剤の抗癌作用の可能性についての論文です。

ワルファリンは最も広く使用されている抗凝固剤で、
その目的は心房細動などの原因による血栓症の予防になります。

ただ、基礎実験や動物実験のレベルでは、
ワルファリンはその抗凝固作用とは独立に、
AXL受容体チロシンキナーゼによる腫瘍形成を阻害して、
抗癌作用を持つことが報告されています。

それでは、
ワルファリンを使用している患者さんは、
未使用の患者さんより癌が少ないのでしょうか?

この点については、
これまで不充分なデータしかなく、
一部の癌のリスクが低下した、
という報告がある一方で、
トータルな癌のリスクには差はなかった、
と言うデータもあって一定の結論には至っていません。

そこで今回の研究では、
国民総背番号制を取るノルウェーの健康データを活用して、
6ヶ月以上継続されたワルファリンの処方と、
処方開始後2年以降の癌の診断との関連から、
ワルファリンと癌のリスクとの関連を検証しています。
対象人数は1256725名で、
ワルファリン使用者は92942名です。

その結果、
ワルファリン未使用者と比較した使用者のトータルな癌のリスクは、
年齢や性別を補正した結果として、
16%(95%CI; 0.82から0.86)有意に低下していました。
個別の癌では、
肺癌が20%(95%CI; 0.75から0.86)、
前立腺癌が31%(95%CI; 0.65から0.72)、
乳癌が10%(95%CI; 0.82から1.00)、
それぞれ有意に低下していました。
一方で大腸癌にはワルファリンによるリスクの低下は、
認められませんでした。
これを心房細動や心房粗動の患者さんに限って解析すると、
全ての癌のリスクはより大きく、
38%(95%CI; 0.59から0.65)有意に低下していました。

このように、
どうやらワルファリンの使用が、
その抗凝固作用とは別個に、
癌のリスクを低下させるような作用があることは、
そう眉唾でもなさそうで、
今後多方面からの検証が必要のように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

下記書籍発売中です。
よろしくお願いします。

誰も教えてくれなかった くすりの始め方・やめ方: ガイドラインと文献と臨床知に学ぶ

誰も教えてくれなかった くすりの始め方・やめ方: ガイドラインと文献と臨床知に学ぶ

  • 作者: 石原藤樹
  • 出版社/メーカー: 総合医学社
  • 発売日: 2016/10/28
  • メディア: 単行本


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体重減少の生命予後への効果(2017年メタ解析) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
体重減少の生命予後への効果.jpg
本年のBritish Medical Journal誌に掲載された、
肥満の人がダイエットすることの健康への効果についての論文です。

肥満が生命予後に悪影響を与え、
心血管疾患やある種の癌、糖尿病などのリスクになることは、
主に疫学データや観察研究としては、
ほぼ実証されている事実です。

この場合の健康に悪影響を与える肥満というのは、
BMIという指標において、
WHOの現行の基準では27.5以上で、
日本やインドの基準では25.0以上、
中国の基準では28.0以上を指しています。

このように基準には幅があるのですが、
それでも肥満の一定のリスクがあることは間違いがありません。

肥満の治療は第一選択としては、
カロリー制限や運動習慣などによる、
体重減少への努力(一般の言葉ではダイエット)ですが、
そうして行った体重減少が、
実際に病気のリスクを減らし、
生命予後に良い影響を与えるかどうかは、
必ずしも実証をされているとは言えません。

2015年のPLOS ONE誌に掲載されたメタ解析の論文によると、
15の介入試験をまとめて解析した結果として、
総死亡のリスクに15%の低下が認められましたが、
ぎりぎり有意差が出るというレベルで、
心血管疾患や癌のリスクについては明確ではありませんでした。

今回の研究ではこれまでのデータより、
54の介入試験のトータル30206名のデータを、
まとめて解析する方法で、
肥満に対する体重減少の健康への影響を検証しています。

その結果、
高いレベルのエビデンスとして、
総死亡のリスクについては、
ダイエットによる18%(95%CI; 0.71 から0.95)
の有意な低下が認められています。
心血管疾患と癌のリスクについては、
ダイエットによる明確なリスクの低下は、
確認されませんでした。

このように、
適正な方法で無理なく行われる体重減少は、
肥満の患者さんの生命予後を改善することは、
ほぼ間違いがありません。
ただ、心血管疾患などの個別のリスクについては、
実際には明確ではないと考えた方が良いようです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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