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高齢者が転倒したら必ずCTを撮るべきなのか? [仕事のこと]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
頭部外傷の提言.jpg
2019年の6月に、
日本医療安全調査機構が、
上記のような提言を発表しました。

日本医療安全調査機構というのは、
2015年より開始された医療事故調査制度に基づいて、
医療事故調査のサポートをする組織で、
これまでに多くの事故事例を元にした提言を公表しています。

今回の提言は、
2015年から2018年に医療事故調査・支援センターに寄せられた、
入院中の転倒・転落による死亡事例11例の背景を解析し、
そこから医療現場への教訓を引き出そうとしているものです。

その11例は詳細が開示されていますが、
主に入院中の患者さんがベッドから転倒して頭部などを打撲し、
脳内出血や硬膜外血腫などが生じて死亡されたという事例です。

事例は11例中8例が70歳以上と高齢者に多く、
これまでにも転倒などの既往がある場合が6例と、
これも半数を超えていました。
繰り返し同様の転倒を繰り返して、
結果として死亡に至ったケースが多いということです。
また、抗凝固剤や抗血小板剤の使用されているケースは、
7例と多く、
睡眠薬や抗精神病薬の使用されているケースも、
8例と多く、
認知機能低下やせん妄のあるケースも7例となっていました。

これは比較するべき対象はないので、
敢くまで印象にしか過ぎないものなのですが、
全体像として認知機能のある高齢者で、
睡眠剤や抗精神病薬が使用されていて、
抗血小板剤や抗凝固剤が使用されていると、
転倒による死亡に結び付き易いという、
1つの患者イメージのようなものは見えて来ます。

それでは、どのようにしてこうした事態を回避すれば良いのでしょうか?

幾つかの提言がまとめられていますが、
一読かなり問題があると感じたのがこちらです。
頭部外傷後CT推奨.jpg
転倒直後に特に意識レベルの低下や、
嘔吐や痙攣などの所見はなく、
要するに特に普段と変わらない状態であっても、
ただちに頭部CT撮影が行われることが推奨される、
という提言です。

これは外傷の直後に特に症状がなくても、
脳内に出血などが起こっている可能性はあり、
それが急速に増大して死に至るという危険があるので、
疑いが少しでもあれば全例で撮った方が良い、
という意味合いです。

転倒というのは通常昼より夜に、
深夜や早朝に起こりやすい事態です。

その時に技師さんや当直医を叩き起こしてでも、
直ちにCTを全例で撮るということが可能でしょうか?

現実にはなかなか困難であると言わざるを得ませんし、
結果として問題のないことの方が、圧倒的に多いでしょうから、
その意義や有効性を検証することも、
極めて困難であろうことは推測されます。

これは病院内の事例に限っての提言ですが、
実際には同様のことは高齢者施設などでも問題となります。

病院の患者さんが置かれている状況と、
たとえば老健や特別養護老人ホームの入所者が置かれている状況は、
基本的には変わりはないからです。

それであるならば、同じように転倒して、
同じようにリスクが高いのに、
一方は直ちにCT検査が必要で、
他方は翌朝まで待っても良い、
というようなことはあり得ません。

しかし、それでは特養で転倒後に常に救急車を呼んで、
夜中でも頭部CT検査を症状がなくても依頼する、
というような対応が可能でしょうか?

これは不可能であるとした言いようがありません。

今回この日本医療安全調査機構の提言をまとめて読みましたが、
トータルにはなかなか良い内容が多いと思うのです。
たとえば見逃し易い画像の異常所見の解説や、
中心静脈穿刺の手技の解説などは、
非常に啓蒙的で勉強になる内容です。

ただ、今回の提言はちょっと踏み込み過ぎというか、
その今後に与える影響の大きさというものを、
軽視した軽率な判断であるように思えてなりません。

そもそも少数例の事故事例を元にして、
普遍的な結論を導くことは出来ないのです。
対照群も設定はされていませんし、
報告事例のみですから全体像を推測することは出来ません。

従って、こうした提言においては事例は1つの参考であって、
別個の科学的エビデンスによる指針や提言を、
紹介する入り口のようなものに過ぎないと思うのです。
この少数の事例から、
普遍的な何かが導かれる訳がないからです。

それが今回の提言では、
11例中8例や7例に認められたことを、
その結論であるかのように類推して、
そこから提言を導いているように思えます。

本来今回のようなケースの提言として必要なことは、
よりリスクの高い外傷の患者さんを絞り込めるような、
臨床所見や簡単な診察所見のようなものを、
示すことではないかと思うのです。

それであれば大いに意義のあることですが、
それがないからと言って、
全例で設備の必要な検査を推奨するというのは、
本末転倒であるように思えてなりません。

皆さんはどうお考えになりますか?

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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