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軽症喘息への吸入療法 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
ステロイド吸入の軽症喘息への使用.jpg
2019年のthe New England Journal of Medicine誌に掲載された、
軽症の気管支喘息に対する治療を比較した論文です。

気管支喘息には軽症から重症まで、
非常に幅広い状態があります。

最も軽い喘息では、
風邪をひいた時などに軽い発作があるものの、
それ以外の時は特に症状はなく、
運動を含めて日常生活にも特に制限が生じることはありません。
医学的な定義では軽症間欠型と呼んでいて、
発作の回数が週1回未満で軽いことなどで定義されています。

それより少し症状が進んだものが、
軽症持続型の喘息で、
こちらは発作が毎日ではないものの週に1回以上はあり、
月に2回以上は夜の発作や症状のあるというものです。

現行のガイドラインにおいては、
軽症間欠型の喘息に対しては、
発作の時のみ短期作用型の気管支拡張剤を吸入するというのが、
スタンダードな治療です。

そして軽症持続型の状態になると、
気道の炎症を抑える目的で低用量の吸入ステロイドを開始し、
発作時のみは気管支拡張剤を吸入する、
という治療に変更されます。

しかし、
実際には軽症の喘息で、
真面目に吸入ステロイドを継続している患者さんは、
それほど多くはありません。

発作の時に使用する気管支拡張剤には、
速やかに呼吸困難が改善するという実感があるので、
その都度使用することをためらいませんが、
同じ感覚で吸入ステロイドを使用しても、
そうした実感はないからです。

実際には吸入ステロイドを持続的に使用していれば、
気道の炎症が治まって、
発作自体が減るのですが、
軽症喘息の患者さんは、
発作の時だけ吸入することに慣れているので、
時間が掛かる治療をなかなか信じることが出来ないのです。

実感を伴わない治療は、
定着しにくいのです。

このジレンマを解決する1つの方法として、
吸入ステロイドと気管支拡張剤の合剤を、
発作時に吸入するという考え方があります。

この方法の利点は、
気管支拡張剤の効果によって、
発作が改善したという実感が得られやすいので、
治療の継続が達成し易いという点にあります。

軽症持続型の喘息の患者さんの多くは、
発作の時だけ吸入することに慣れていて、
はっきりした発作でなくても、
その予兆を感じるという段階で吸入をしてしまうことが多いので、
結果として定期的に吸入ステロイドを使用しているのと、
それほど変わらない効果があるからです。

ただ、定期的にステロイドの吸入をしているのと比較すれば、
行き当たりばったりの感じは否めません。

今回の研究はその点を検証したもので、
675名の軽症喘息の患者さんをくじ引きで3つの群に分けると、
第1群は発作時のみ気管支拡張剤のアルブテロールを使用し、
第2群は吸入ステロイドのブデソニドを1日400μgで定期的に吸入し、
発作時にはアルブテロールを第1群と同様に吸入します。
第3群はブデソニド200μgと、
長時間作用型気管支拡張剤であるフォルモテロール6μgの合剤を、
発作時のみ吸入してもらいます。

52週間の治療を継続した時点で、
喘息の急性増悪のリスクは、
ステロイドと気管支拡張剤の合剤を発作時のみ使用した場合、
気管支拡張剤の単独と比較して、
51%(95%CI: 0.33から0.72)有意に低下していました。
そして、このリスクに関しては、
ステロイドの吸入を持続した場合と、
ステロイドと気管支拡張剤の合剤を発作時のみ使用した場合とで、
有意な差は認められませんでした。

喘息のコントロール指標でみると、
確かに毎日吸入ステロイドを継続した方が、
改善が認められているのですが、
最も重要な予後の指標である急性増悪のリスクに関しては、
ステロイドと気管支拡張剤の合剤を発作時のみ使用しても、
遜色のない結果が得られたのです。

この合剤は用量は少し少ないのですが、
今使用されているシムビコートとほぼ同等のものです。

軽症喘息に対しては、
今後治療の選択肢として、
シムビコートの発作時のみの使用が、
検討される流れになりそうです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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