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原発性アルドステロン症の二次検査の方法とその精度 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日なので診療は午前中で終わり、
午後は別件の仕事で都内を廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
PAの二次検査の方法.jpg
今年のHypertension誌にウェブ掲載された、
原発性アルドステロン症の二次検査についての論文です。

原発性アルドステロン症というのは、
治療抵抗性の高血圧の2割に関わるという報告があるほど、
近年高血圧の原因として重要視されている病気です。

身体の水と塩分を保持するのに重要な働きを持つ、
アルドステロンというホルモンが、
副腎の腫瘍から過剰に産生されることにより、
身体が水と塩分を貯留して血圧が上昇し、
塩分(ナトリウム)と交換にカリウムが排泄されるので、
血液のカリウム濃度が低下します。

通常アルドステロンの調節には、
腎臓から分泌されるレニンが関連していて、
レニンがアルドステロンの分泌刺激になります。
しかし、原発性アルドステロン症の時には、
レニンの調整が効かなくなるので、
アルドステロンが増加し、
レニンは抑制されている、
というパターンを取るのが通常です。

そこで、原発性アルドステロン症のスクリーニングとして、
アルドステロンをレニンで割り算して、
その数値がある決められた数値を上回った場合に、
原発性アルドステロン症の疑いがあるとして、
精密検査を行なうことが決められています。

日本においてはアルドステロンをpg/mLで数値化し、
レニン活性をng/mL/hrで数値化して割り算し、
それが200を超える場合に、
原発性アルドステロン症の疑いありと診断しています。

一方で欧米ではアルドステロン濃度の単位は、
ng/dLを用いることが多く、
このため比率は20を超える場合を陽性としています。

この簡便なスクリーニングは有用性の高いものですが、
身体の塩分が少ない状態では、
レニン活性はアルドステロンとは別個に上昇するので、
現行のガイドラインにおいては、
この検査は塩分制限は行わずに施行すること、
と記載をされています。

さて、このように高血圧の患者さんでは初診の際に、
血液のアルドステロンとレニン活性を測定して、
二次性高血圧のスクリーニングをすることが多くなりましたが、
それで疑いがあるとされたケースでは、
機能確認検査と言われる二次検査を行なうことが推奨されています。

この機能確認検査には、
カプトプリル試験、生理食塩水負荷試験、フロセミド立位試験、
経口食塩負荷試験、フルオドロコルチゾン食塩負荷試験の、
5種類があります。

いずれも通常の調節が働いていれば、
レニン活性が上昇したり、
アルドステロンの分泌が抑えられるような負荷を行って、
それでもレニン活性が上昇しなかったり、
アルドステロンの分泌が抑制されない時に、
原発性アルドステロン症の疑いが強いと判断します。

このうち欧米で最も信頼性が高い試験とされているのが、
フルドロコルチゾン食塩負荷試験です。
これはアルドステロンに似た性質を持つフルドロコルチゾンを、
比較的大量で4日間連続で内服し、
かつ塩分を多く摂るようにして、
5日目にレニン活性とアルドステロンを測定する、という方法です。
ただ、この試験では血液のカリウム値が高度に低下するリスクが高く、
原則入院で行う必要があるなど手間が掛かるため、
日本ではあまり行われていません。

国内で最も広く行われていて、
海外でも一定の評価があるのが、
カプトプリル試験です。
これはACE阻害剤であるカプトプリルを、
50ミリグラムという比較的高用量を、
1回のみ内服して、
その前と服用後60分と90分で採血をして、
アルドステロンの正常が低下が、
見られるかどうかで判断します。

この試験は血圧が急激に低下するなどの危険性が、
ゼロではありませんが、
比較的生じる可能性のある副作用は少なく、
外来でも簡単に出来るのが大きな利点です。

それに次いで最近使用頻度が高いのが、
生理食塩水負荷試験です。
これは生理食塩水を4時間で2リットル点滴し、
その前後でレニン活性とアルドステロンを測定するものです。
診断能は高いと評価されていますが、
心臓に負担が大きく掛かることが欠点で、
時間も掛かるので原則入院が必要となります。

以前日本で行われることが多かったのが、
フロセミド立位試験で、
これは利尿剤を飲んで2時間立位を保ち、
その前後でレニン活性とアルドステロンを測定するというものです。
より簡便に立位試験というものもあって、
これは利尿剤は使用せず、
2時間の立位のみを行うものです。
いずれもレニン活性の増加刺激となりますので、
それでもレニンが抑制されていれば、
原発性アルドステロン症の可能性が高いと判断するのです。

僕が実際にこれまで一番やったことがあるのは、
この方法です
ただ、レニン活性の刺激試験は、
診断能が低く本質的ではない、という意見が強く、
最近は施行されない流れになっています。

以上のうちどの機能確認検査が最も優れているのか、
と言う点については、
あまり直接比較をしたような信頼の置けるデータが、
これまで存在していませんでした。
そのため、国内外のガイドラインにおいても、
明確なことは殆ど書かれていません。

今回の研究はその欠落を埋めようとしたもので、
国外で信頼性が高いとされるフルドロコルチゾン食塩負荷試験と、
カプトプリル試験、そして生理食塩水負荷試験の3種類の試験を、
初めて直接的に比較し、
どの検査の信頼性が一番高いのかを検証しています。

対象はレニン活性とアルドステロン値のスクリーニングにより、
原発性アルドステロン症の疑いのある280名で、
3つの群に振り分けて3種類の試験を施行し、
その後236例は残りの2種類の試験も施行して、
診断の正確さを比較しています。

これは基本的にはフルドロコルチゾン食塩負荷試験が、
最も診断能が高いことを前提としているのですが、
他の2種類の試験のうちでも、
1つでも陽性となった患者さんにおいては、
造影CT検査を施行して、
副腎腺腫の有無をチェックしています。
静脈サンプリングについては手術が予定された患者さんにおいてのみ、
施行されています。

フルドロコルチゾン食塩負荷試験を基準とすると、
生理食塩水負荷試験は感度も特異度も、
ほぼ同じ水準に達していました。
カプトプリル試験については、
海外の通常の陽性基準である、
前値からアルドステロン値が、
負荷後に30%未満の低下であった場合を採用すると、
診断能は他の2つの試験より低い、
と言う結果になりましたが、
これをアルドステロン値が負荷後も11 0pg/mL以上であることと変更すると、
その感度も特異度も他の2種類の試験と同等になりました。

このように今回の結果では、
3種類の試験の中で最も簡便で外来でも施行可能な、
カプトプリル負荷試験を、
負荷後のアルドステロン値が110pg/mL以上を陽性として運用することが、
最も有用性が高いと判断されました。
(感度90%。特異度90%)

今回の結果は、
全ての事例で最終的にアルドステロン症の診断が、
なされていないという点はやや問題がありますが、
3種類の負荷試験の、
初めての直接比較という意味で大きな意義があり、
今後のガイドラインに反映されることは間違いのない知見だと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

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