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癌検診は生命予後を改善するのか? [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後とも、
通常通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
何故癌スクリーニングで総死亡は減らないのか?.jpg
今年のBritish Medical Journal誌に掲載された、
癌検診(癌スクリーニング)の今後のあり方についての、
一種の提言のような記事です。

この医学誌は国際的な一流誌の中では、
現在の医療や薬剤について、
かなり批判的な論調が強いものなので、
その点は理解の上読むことが必要です。

さて、癌は早期発見が必要だと言われます。

これは癌を早期発見することにより、
よりその癌が治る可能性が高くなる、
ということがその前提になります。

そして、早期の癌というのは、
何も症状はないものですから、
癌を早期発見するための検査、
所謂「癌検診」(癌スクリーニング)が、
早期発見のために行われているのです。

それでは癌検診により、
早期の癌が見落としなく全て発見されるとすれば、
どのようなことになるのでしょうか?

その癌が進行することはないのですから、
進行癌はなくなり、
その癌が原因で死亡される方もいなくなる筈です。

死亡には様々な原因がありますが、
それぞれの死亡に関連がないとすれば、
トータルな死亡数はその癌による死亡の分、
減少することになる筈です。

従って、癌検診がその対象となる住民に、
意義のあるものであるとすれば、
その癌による死亡リスクも、
総死亡のリスクも、
それぞれ減少することが予想されますし、
それが癌検診の必要性を、
評価する物差しになる筈です。

日本では癌検診の意義は、
概ねその癌検診でどれだけの癌が発見されたか、
というような数字で評価されることが一般的です。
その一方で欧米では、
その癌検診で対象となっている癌の死亡が減少しなければ、
それが有用な癌検診であるとは評価されません。

これまでに一旦は有用と考えられた癌検診には、
低線量CTによる肺癌検診、
便潜血やS状結腸鏡、大腸内視鏡による大腸癌検診、
細胞診やそれとヒトパピローマウイルスの遺伝子検査による子宮頚癌検診、
PSAによる前立腺癌検診、
マンモグラフィによる乳癌検診、
があります。

以上の検診は大規模な臨床研究において、
「その癌による死亡」が減少したことが確認されている検診です。

しかし、以上の検診の殆ど全てにおいて、
実は総死亡のリスクの減少は確認されておらず、
むしろ総死亡のリスクは増加している、
という結果も複数報告されています。

昨年のInt J Epidemiol誌に掲載された論文では、
これまでに行われた癌検診の精度の高い臨床試験において、
その癌による死亡リスクが明確に減少しているのは、
全体の33%に過ぎず、
総死亡のリスクが減少しているものは、
1つもなかったと記載されています。

理屈から言えば、その癌による死亡が減れば、
総死亡も減る筈です。

それでは、何故このような乖離が起こっているのでしょうか?

Minnesota Colon Cancer Control Studyという、
大規模な癌スクリーニングの試験があります。
これは毎年便の潜血反応を行なうことによる、
大腸癌検診の効果を30年という長期に渡り検証したものです。
これによると、癌検診を施行しない場合に、
人口1万人当たり192人の大腸癌による死亡が、
観察期間中に発生するのに対して、
癌検診を施行することにより、
それが人口1万人当たり128人に減少しています。
つまり、この差し引き人口1万人当たり64人が、
癌検診の効果で減少した、
ということになります。
しかし、総死亡については、
未受診の場合人口1万人当たり7111人に対して、
癌検診施行群では同じく7109人で、
この差は有意なものではありませんでした。

これは要するに、
大腸癌そのものによる死亡が減少した一方で、
他の原因による死亡は増えている、
ということになります。

便潜血反応を用いた癌スクリーニングの効果を、
まとめて検証したメタ解析の論文によると、
癌検診により若干ですが総死亡のリスクの増加が認められています。

この現象を説明する1つの考え方は、
癌検診を行なうことにより派生する、
対象者への様々な影響が、
目的とする癌以外の死亡を、
増やしているのではないか、
という推測です。

癌検診には偽陽性、
つまり検査上は異常と判断されたけれど、
実際には癌ではなかった、
という多くの対象者が発生します。

こうした偽陽性の対象者は、
そうした宣告を受けることで多くのストレスに曝されますし、
無用な精密検査を受けることになります。
精密検査の中には身体に負担を掛けるものが多く、
合併症により新たな病気が発生したり、
それが稀ですが死に結び付くこともあります。

更には過剰診断や過剰治療の問題があります。
取らなくても生命に大きな影響のない、
大腸のポリープを発見して切除することにより、
大出血を起こして死亡する、
というような事例は、
勿論稀ですがそもそも癌検診さえしなければ、
起ることはなかった事例です。

過剰診断と過剰治療が顕著な問題となったのは、
前立腺癌のPSA検診です。

PSAは血液検査で、
その数値は前立腺癌で増加しますが、
前立腺肥大でも増加することがあるので、
その高値は即癌であることを意味していません。
つまり偽陽性の非常に多い検査です。
更には前立腺には生命には影響しない、
潜在癌が多いということが知られています。
癌の診断のためには、
前立腺に針を刺して組織を取る、
前立腺生検という侵襲的な検査をしなければなりません。

前立腺癌の診断1年以内には、
心臓発作や自殺のリスクが高いという報告があります。
前立腺生検の合併症で亡くなる事例も報告されています。

このように過剰診断と過剰治療が増えれば、
その合併症やストレスによる死亡が増加することは想定され、
それが癌による死亡リスクの低下を相殺して、
総死亡のリスクを減少させない要因になっているのではないか、
という考え方が成立するのです。

ここまで読まれた皆さんの中には、
「いや、総死亡を減らした癌検診が最近あったのではないか」
と思われた方がいらっしゃるかも知れません。

それが低線量CTによる肺癌検診です。

アメリカとヨーロッパで同様の臨床試験が行われましたが、
アメリカのNLSTと呼ばれる試験では、
胸のレントゲンのみによる経過観察と比較して、
低線量CTによる検診を行なったところ、
肺癌による死亡が20%減少し、
総死亡も6.7%低下したという結果になっています。
ただ、これは全く検査を行なわない状態との比較ではなく、
胸のレントゲンは定期的に撮影した場合との比較です。
そして、胸のレントゲンのみの検診は、
検診を行なわない場合と比較して、
総死亡のリスクを増加させた、
という報告が過去に存在しているのです。

つまり、肺癌のCT検査による検診においても、
肺癌による死亡と総死亡との間に、
かなりの乖離があることは事実で、
かつ全く未検査との比較が行われれば、
もっと別の結果が出た可能性はあるのです。

つまり、癌検診というものは、
その癌による死亡を減らす効果が確認されなければ、
施行自体が集団への検診としては無意味であるのですが、
そうした効果が確認された検診は数少なく、
効果が確認された検診においても、
過剰診断や過剰治療などに起因すると思われる、
別個の死亡リスクの増加を常に伴うので、
トータルにならして考えると、
総死亡のリスクを改善することは難しいのが実情なのです。

上記文献の著者の主張としては、
癌検診の評価は矢張り総死亡の減少によりするべきもので、
それを可能とするためには、
検診の対象者をよりリスクの高い集団に限定することが、
不可欠なのではないか、
というものです。
現状と同じ方法の臨床試験で、
総死亡のリスクの減少の有無を証明するには、
現状の10倍以上の症例数が必要で、
膨大なコストを考えれば、
それはもう現実的ではないからです。

個人的な僕の見解としては、
癌検診というのは、
そもそも総死亡のリスクを減少させる性質のものではない、
と割り切る必要があり、
その上で個々の対象者が何を希望し、
どんな病気を早期発見したいのか、
という点を重視して、
個々のオリジナルなプログラムを、
作成することが必要なのではないかと思います。
「現在の」癌検診は長生きのためには無効なのです。
しかし、少なくとも「この癌では死にたくない」
というニーズに関しては、
一定の選択肢が存在しているからです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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やまねこ

市の大腸がん検診で、二回中一回血液反応があったとのことで、要精密検査の通知がきました。そこで来週初めての大腸内視鏡検査をすることにしましたが、正直検査自体やその後についてあれこれ不安がつきまとってしまいますね。家族にも心配させることになり…こういったストレスもけっこう無視できないと感じていました。タイムリーで興味深い記事、ありがとうございます。
by やまねこ (2016-01-13 08:46) 

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