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クレアチニンとシスタチンCによる腎機能の評価について [医療のトピック]

こんにちは。
六号通り診療所の石原です。

今日は水曜日で診療は午前中で終わり、
何もなければ午後はフリーの予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
シスタチンCによる腎機能論文.jpg
今月のthe New England Journal of Medicine誌に掲載された、
新しい腎機能の評価法についての論文です。

近年CKD(慢性腎臓病)という概念があり、
その基本となる、
腎機能の評価の指標として、
eGFR(推算糸球体濾過量)という検査値が、
広く使用されています。

糸球体というのは、
腎臓にあって血液を濾しておしっこの原液にする、
濾紙のような働きをしている所です。
そこを一定時間に通過する血液の量が、
作り出せるおしっこの量を表し、
腎臓の働きが低下すれば、
当然作ることの出来るおしっこの量が減るのですから、
これを腎機能の指標にしているのです。

僕が大学にいた頃には、
腎機能の指標は、
もっぱらクレアチニンクリアランス、
という数値が使用されていました。

これは一定時間に腎臓を通過する、
クレアチニンという物質の量を、
糸球体の濾過量に近似したもので、
クレアチニンという物質は、
筋肉の中にある物質の排泄型ですが、
これは糸球体で濾過されると、
ほぼそのまま100%排泄されるので、
血液のクレアチニンの濃度とおしっこのクレアチニンの濃度、
そして単位時間当たりのおしっこの量が算定されれば、
そこからクレアチニンクリアランスという、
糸球体濾過量に近い数値が、
計算されるのです。

腎機能が一定レベル以上低下すると、
排泄されるクレアチニンの量が減るので、
血液のクレアチニンの濃度は上昇します。

従って、
腎臓の機能の低下の指標としては、
簡便には血液のクレアチニンの数値が使用され、
より正確には、
1日のおしっこの全体量や1時間の尿量を測定して、
クレアチニンクリアランスが測定される、
というのが一般的な考え方でした。

ところが、
クレアチニンは腎機能がある程度以上低下しないと、
血液では上昇はせず、
筋肉由来の成分なので、
身体の筋肉の量に左右される、
という欠点があります。

また、
クレアチニンクリアランスは、
その測定が面倒である上に、
正確な尿量が測られないケースが多く、
次第にその臨床における必要性が、
疑問視されるようになりました。

特にCKDという概念がアメリカで導入されると、
「慢性の腎臓病の早期診断」が重要視され、
かつ簡便にスクリーニング出来ることが、
必須と考えられるようになります。

その目的には血液のクレアチニンも、
クレアチニンクリアランスも、
適切な検査とは言えないのです。

そこで導入されたのが、
被験者の性差と年齢、そして血液のクレアチニン濃度から、
簡易的に糸球体濾過量を算定する、
という方法です。
これをeGFRと呼んでいます。

この指標はCKDの提唱国アメリカで始まったものですが、
クレアチニン濃度と糸球体濾過量との関連には、
人種差が存在するため、
そのまま日本人に適応は出来ません。

日本の腎臓学会が日本人用の算定式を作成し、
2006年頃からは、
保険適応からもクレアチニンクリアランスは姿を消して、
eGFRによる腎機能の推定が、
日本でも行われるようになりました。

これは計算式は結構複雑なので、
早見表があり、
それを見て推定することになっています。

しかし、
先刻も触れましたように、
クレアチニンを使用する推定法には、
幾つかの問題があります。

その第一はこの数値は身体の筋肉量に影響を受けるので、
うんと痩せた患者さんや筋肉量の少ない高齢者などでは、
正確な値が出ない、
という可能性があります。
つまり見掛け上少ない値が出てしまうので、
腎機能の低下していない患者さんを、
CKDと診断してしまう可能性があるのです。

実際この基準が導入されたアメリカでも、
導入以降腎臓内科の専門医に、
紹介される患者さんは急増しましたが、
透析の患者さんや心臓の発作を起こす患者さんは、
その後も一向に減っていない、
という報告が挙がっています。

その一方で、
早期の腎機能低下は、
クレアチニンを使用した測定では、
診断はされ難い、
という報告もあります。

クレアチニンの上昇は、
ある程度以上腎機能が低下しないと起こらないので、
本当の意味での早期診断には不向きなのです。

その欠点を補完するために、
現行のCKDの診断では、
おしっこに出るアルブミンという蛋白の排泄量を、
おしっこのクレアチニンで換算した値を、
もう1つの指標にしています。

アルブミンはその大きさから、
正常な糸球体の「濾紙」は通過しないのですが、
腎臓に炎症が起こったりして、
濾紙の機能に障害が起こると、
漏れてはいけないアルブミンが漏れ出て、
おしっこに検出される、
という原理です。

全ての腎機能の低下で、
その初期からアルブミンがおしっこに検出される、
という訳ではありません。

しかし、
アルブミンが検出されれば、
たとえeGFRの数値は正常であっても、
CKDの初期であると判断されますし、
初期からアルブミンが検出されるケースでは、
そのまま放置すれば、
腎機能の低下のペースは速く、その予後も悪い、
ということが分かっています。

従って、
この2つの指標を組み合わせることにより、
CKDの予後をかなり推測することが可能となるのです。

ただ、
それでも問題は残ります。

たとえば、
おしっこにアルブミンは検出されないのに、
eGFRの数値は低い場合。
おしっこに蛋白の出ないタイプの腎臓病であるのか、
何らかの要因でeGFRの測定自体が不正確になっているのかは、
俄かに判断が付きません。

そこで、
クレアチニン以外に、
もっと糸球体の濾過量の推定に使える検査値はないか、
ということになり、
最近注目されているのが、
シスタチンCという数値です。

シスタチンCというのは、
アルブミンなどより大きさの小さな蛋白質で、
糸球体の「濾紙」を通過する性質を持ち、
その後尿細管という部分で再び血液に戻り分解されます。
このシスタチンCは全ての細胞で産生されるので、
クレアチニンのように筋肉の量で左右されません。
糸球体の濾過量が低下すると、
シスタチンCは排泄が抑えられ、
血液に溜まります。
クレアチニンのように、
おしっこに出るのではないので、
より鋭敏に腎機能を反映し、
ごく初期の腎機能低下でも
血液濃度が増加する、
と考えられています。

このシスタチンCをクレアチニンの代わりに使用しよう、
という考え方があり、
その換算式も考案されています。
ただ、血液のシスタチンC濃度は、
甲状腺機能亢進症で増加したり、
ステロイド使用や喫煙、肥満などでも、
増加するという報告があるなど、
その数値の信頼性には、
まだ不確かな部分を多く残しています。

そして、
今回の論文は、
シスタチンCとクレアチニンとを同時に測定し、
その両者を使用した新たなGFRの換算式を創出して、
シスタチンCやクレアチニン単独の換算式と、
その正確性や再現性を比較しています。

こちらをご覧下さい。
クレアチニンとシスタチンの換算式.jpg
換算式の一覧ですが、
かなり複雑怪奇なものになっています。

ただ、
この計算式を用いた場合、
クレアチニンやシスタチンC単独で換算した場合より、
より実際の腎機能との相関は良く、
より正確な指標となり得る、
という結論になっています。

同じ紙面にある解説では、
事例を選べば意味はあるが、
クレアチニンの測定による換算式と、
おしっこのアルブミンを組み合わせた方法の方が、
トータルには優れているのではないか、
という意見でした。

この換算式は勿論、
基本的に欧米人のものですから、
日本人にそのまま適応は出来ません。

現行シスタチンCの測定は、
健康保険の範囲内でも可能ですが、
それをどう活用するのかの判断が、
難しいところです。

個人的には、
おしっこにアルブミンが出ているのに、
換算したGFRが正常である時と、
おしっこにはアルブミンが出ていないのに、
GFRだけが計算上低下している場合には、
補助診断として、
シスタチンCを追加することが、
有用なのではないかと考えています。

今日は腎機能の様々な評価法の話でした。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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コメント 4

今野祥山

クレアチニン値の上昇=腎機能低下と考えていたのですが、何かとても複雑なのですね。何がなんだか良く判らなくなりそうです。
どっちにしても減塩と降圧は6ヶ月間続けて見て、クレアチニン、尿酸、尿蛋白の値がどのように変化するのか実験してみようと思います。
by 今野祥山 (2012-07-11 18:11) 

fujiki

今野祥山さんへ
コメントありがとうございます。
基本的にはクレアチニンで経過を追って、
問題はないのですが、
経過に疑問のあるような場合は、
複数の検査で、
検証する必要がある、
というくらいの意味合いでお考え頂ければ良いと思います。
by fujiki (2012-07-12 08:18) 

先生、こんばんは

先生、こんばんは。
古い記事への質問で申し訳ありません。

現在胃を切除したため発症した糖尿病(ヘモグロビンa1c5.6、食後260、食後1時間68と低血糖)と心筋梗塞の経過観察のため定期的にeGFRを調べているのですが、70台から60台と推移して今回60をきって50台になってしまいました。無機リンも4.7に。
糖質の調整と減塩、取り組んではいますが、CKD悪化(現在治療はしていないです)かと落ち込んでいます。
胃を切って激痩せ型で40キロそこそこの女性ですが、体重が軽いことによるeGFRのブレなどはあるのでしょうか? ご教示頂ければ嬉しいです。
by 先生、こんばんは (2017-10-19 21:57) 

fujiki

「先生、こんばんは」さんへ
筋肉量が低下していることにより、
低めに計算されている可能性はあると思います。
シスタチンCも測定して、
比較してみることには、
一定の意義はあると思います。
主治医の先生にご相談下さい。
by fujiki (2017-10-20 09:19) 

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