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胃癌を早期発見することの困難について [仕事のこと]

こんにちは。
六号通り診療所の石原です。

朝から意見書を21枚書いて、
それから今PCに向かっています。

昨日は一昨日外来を受診された方が、
緊急で入院されたとの連絡を受け、
正直それからあまり冷静ではいられません。
僕なりに真剣に診察をして検査をして、
その日は経過を見て問題はないだろう、
との判断をしたのですが、
結果的にはそれは誤りだったのです。

正直その病気のことは、
全く疑わなかった訳ではありませんが、
最初の検査の段階で、簡単に否定してしまっていたのです。
今思うと、いやあの症状は、
矢張り緊急性を考えるべきだったのではないか、
と後悔ばかりが頭を巡ります。

こういうことは今回が初めてではないですし、
100%の診断など、僕のようなレベルで、
有り得ないのだと思いつつ、
それでも受診する患者さんにとっては、
その1回の診察によって全てが決まる訳ですし、
その患者さんが診療所を選んでくれたことに対して、
申し訳ない思いで胸が潰れそうになります。

毎回こういうことがあると、
もうこれで仕事は辞めようと思い、
それでも二度とこうしたことがないように、
日々勉強することしかないのではないかしら、
と思い直して今に至っています。

今日は家に戻ったらその病気についての文献を検索し、
症例を集め、次には絶対にそうしたことのないように、
ひょっとしたら、無意味な努力なのかも知れないのですが、
取り敢えず今出来ることをしたいと思います。

前置きが長くなりましたが、今日の話題です。
(今の話とは無関係です。念のため…)

今日はある事例をご紹介します。

診療所の実際の事例を元にしていますが、
守秘義務及び患者さんの特定を避ける観点から、
細部を変更した部分のあることを、
予めお断りしておきます。

患者さんはBさん、
建設業に従事している50代の男性です。

診療所には高血圧の治療のために、
定期的に通院をされていました。

それ以外には特に大病をされたことはありません。

1年に一度は職場の健診があり、
内容は貧血や肝機能などの血液の検査と、
おしっこの検査、それから胸のレントゲンと心電図の検査です。

それ以外に外来の受診時にも、
血液の検査は行なっていました。
内容は一般検査と腫瘍マーカーで、
腫瘍マーカーはCEAとCA19-9 、
それから前立腺のマーカーのPSAです。

癌検診についてのお話も、
何度かさせて頂いてはいました。
ただ、お仕事はお忙しく、
なかなか定期受診以外に、
時間を作るのは難しい、というご様子で、
あまり興味は示されませんでした。
「身体の調子は何ともないから、癌はないと思うよ」
とも言われていました。

腫瘍マーカーは毎年正常範囲でした。

ただ、ある年の健診の結果を見ると、
ヘモグロビンが12.7と、軽度の貧血がありました。
また、赤血球の大きさを見る、
MCV という数値がやや上昇していました。
この数値の上昇は、
絶対ではありませんが、
血液の病気やビタミンの欠乏、
それから胃癌などの胃の病気と関連のある場合があります。

それでその時点で、
Bさんに胃カメラの検査をお勧めしましたが、
「胃の調子は問題ないよ」と言われて、
それまででした。

その後3年間は何事もなく過ぎ、
貧血の程度も変化はなく、
腫瘍マーカーの数値も正常範囲のままでした。

ある年のこと…

Bさんはお腹の調子が悪い、という訴えで受診されました。
すぐにお腹の超音波検査を行ないました。
その時点で大きな異常所見はありませんでしたが、
胃がかなり拡張していて、
もう食事からかなり時間が経っているのに、
食物や液体が大量に溜まっていました。

これは胃に何らかの異常があって、
胃の動きが落ちていることの、
1つの兆候です。

それで再び胃カメラの検査をすることを、
強くお勧めしましたが、
もう少し様子を見たいと言われて、
僕は胃薬を処方し、
その日はそのままお帰りになりました。

その2週間後くらいにおいでになったBさんは、
もう胃の調子は元に戻った、
と話されました。
胃カメラはすぐには忙しいので出来ない、
というお返事でした。

異変があったのは、それから5カ月後のことです。

最近お腹がつかえて食事が摂れない、
という訴えでBさんが受診されました。
ご本人としても、
これは普段とは違う、という思いがあったようで、
今度はその翌日に胃カメラの予定を入れました。

その時の画像がこれです。
腹水貯留進行胃癌.jpg

胃の上部を見上げているので、
黒い胃カメラのチューブが映っていますが、
その周辺の広い範囲に潰瘍が出来、
粘膜は荒れ、一部は出血しています。

胃の上部の広い範囲の進行胃癌で、
悪性度の高いものでした。

同日の超音波検査の画像がこちらです。
胃癌の腹水.jpg
腹水が溜まっています。
つまり進行癌が腹膜に散らばり、
癌性の腹水が溜まっていると考えられました。

同日に採った血液の検査では、
CEA というマーカーが、
半年前には2.1であったのに、
その時点では486に急上昇していました。
(基準値は5未満です)

かなり厳しい状態です。

Bさんにお話しすると、
近隣の総合病院の受診を希望されました。
僕はその病院の診療に、
最近疑問を感じていたので、
他の病院の選択肢についてもお話したのですが、
Bさんは矢張り最初の病院を希望されたので、
紹介状を書くことにしました。

その後のBさんのご経過については、
また明日ご説明します。

今日はBさんの胃癌を、
どうすればもっと早期に見付けることが出来たのか、
という僕の悔悟についてです。

低分化の胃の腺癌は、
概ねこうした経過を辿ります。

委縮性胃炎をその母地にして、
最初は比較的ゆっくりと進行するのですが、
粘膜の下を食い破るようになると、
その時点で高率にリンパ節に転移をします。

その後は肝臓に転移するのが1つのパターン、
そしてBさんの事例のように、
胃の外に出て、
腹膜に広がるのがもう1つのパターンです。

早期癌の段階では、
内視鏡での粘膜を削るような治療で、
根治も可能です。
それがもう少し粘膜の下に進行すると、
胃を切除する手術が必要になります。

転移をした事例になると、
抗癌剤が治療の主体になり、
抗癌剤が有効で腫瘍が縮小すれば、
その後に手術が行われることもあります。

通常1年に一度胃カメラの検査をしていれば、
こうしたタイプの胃癌は、
手遅れになることはまずありません。

悪性度によっては手術が必要になる場合もありますが、
通常は内視鏡治療が選択されますし、
手術となっても治る手術です。

ただ、数年の間隔が開くと、
進行した状態で見付かることもあります。

腫瘍マーカーは、
役に立つケースもあるのですが、
このように転移した瞬間に、
急上昇することが多く、
胃カメラをするかどうかの、
判断をする検査とはなりません。

結果論になりますが、
Bさんのケースの場合、
3年前の軽い貧血の時点であれば、
胃の手術で問題なく治療が出来た可能性があります。

しかし、その可能性は頭にあっても、
検査を勧めた時点で断られれば、
それまでになってしまいます。

それでも、矢張りもう少し強く、
胃の病気の可能性を主張し、
検査への理解を求めるべきではなかったのかと、
今となっては非常に悔いが残ります。

こうしたケースを二度と作らないために、
どのように考えて日々の診療を行なえば良いのか、
試行錯誤を繰り返しているところです。

皆さんはどうお考えになりますか?

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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コメント 17

midori

・・・まえがきの内容も含めて
なかなか言葉にしにくいのですが
激励のnice!を。
by midori (2010-10-22 09:29) 

A・ラファエル

私は医師が患者の身体に責任を持つというのは変だと思っています。
患者自身が自分の身体の状態に責任を負うべきなので、
医師にあるような姿は依存的態度と考えています。
頼るものと頼らせるものの関係事態が病的と思うのです。
先生は、可能性を含めて専門検査をちゃんと勧めていらっしゃいます。
それを必要ないと断った患者自身の責任までを
背負う必要はないと思います。
by A・ラファエル (2010-10-22 10:08) 

いっぷく

胃カメラは怖いし苦痛だから心の準備もいる→貧乏暇なしで忙しい→つい先延ばし
定期的に受けたいと思っても、そう考えてしまいますよね。

それでいて、もし何か異常があると、
医師がもっと強く、背中を押してくれれば検査していたのに、と逆恨みする
人間なんてそういう身勝手な生き物です。

患者の側からすると、ただ、胃カメラをされた方がいいですよ、では
決心が付かないものです。
胃カメラ、苦しいですしね。

>委縮性胃炎をその母地にして、
>最初は比較的ゆっくりと進行するのですが、
>粘膜の下を食い破るようになると、
>その時点で高率にリンパ節に転移をします。

>早期癌の段階では、
>内視鏡での粘膜を削るような治療で、
>根治も可能です。
>それがもう少し粘膜の下に進行すると、
>胃を切除する手術が必要になります。

>通常1年に一度胃カメラの検査をしていれば、
>こうしたタイプの胃癌は、
>手遅れになることはまずありません。

>ただ、数年の間隔が開くと、
>進行した状態で見付かることもあります。

ここを丁寧に説明して、
「1年に一度胃カメラの検査」が
命拾いできる可能性を高くするのだということを
認識させることだと思います。
たぶん、されていると思いますけど。
by いっぷく (2010-10-22 17:11) 

いつも楽しみに拝見しています

自分の経験では、胃切除をせずに内視鏡治療で済ませたいと思うなら、1年よりも短い間隔で胃カメラ検査が必要なのかしらと思っていました。胃がなくなってしまう胃切除と、何事も無かったように元通りになる内視鏡治療では、自分にとっては精神的に雲泥の差でしたので。

>最初は比較的ゆっくりと進行するのですが、
具体的にはどのくらいの進行速度なのでしょうか?

私の場合、毎年受けている人間ドックのレントゲンでは異常ないと言われ、2ヵ月後に別の理由で飲んだ胃カメラで、ほんの少し盛り上がっているところ1ヶ所を見つけてもらい、念のために取った生検で未分化胃癌と言われました。
1ヶ月後の内視鏡では1cm程度ということでESDを選択しましたが、その3週間後にESDを受けたときの病理結果では思ったよりも表面下で広がっており、15mm×24mmでした。このサイズはESD適応拡大よりも大きいので、本来なら胃切除でした。1cm程度という判断でESDで済んだので、ぎりぎりよかったと思っています。
この経験から、ESDで済む大きさの間に、胃の表面に目印が現れ、それを発見してもらえる確率を考えたら、1年よりも短い間隔で胃カメラを飲む必要があるのではないかと素人的には思いました。

ちなみに、内視鏡で見ても病変の範囲がわからないにもかかわらず、主治医は、偶然とは思いますが、全周にマージンがある状態で病変を切除してくれました。病理結果をみて神業と思いました。非常にまじめなお医者さんで信頼していたのですが、このお医者さんに主治医になってもらえてよかったと思いました。

そのあと、このブログに出会い、同様な真摯さに惹かれ、毎日拝見するようになりました。まえがきに書いてあるようなことがあるとお辛いでしょうが、辞めようなどと思われないでがんばってください。

本文の方のお話ですが、
いつも診察時に真摯に接してくれていれば、何かあっても患者も自分で責任を持とうと感じるようになると自分の体験では思いました。
その後のBさんの経過は明日のブログを見ないとわかりませんが、
いつも細かく患者のことを考えて下さっているのですもの、Bさんとの信頼関係は大丈夫と思います。

ところで、石原先生の写真はいつもきれいで見やすいですしわかりやすいです。正常な胃、慢性胃炎の胃、萎縮性胃炎の胃の区別は、他のwebページを見てもわからず、石原先生の写真で、ようやく区別できるようになりました。ありがとうございます。次回の胃カメラで自分の胃の状態を判断してみるつもりです。
by いつも楽しみに拝見しています (2010-10-23 00:32) 

ジャニオク

以前、内視鏡検査で底腺ポリープがひとつあるといわれたのですが、細胞の検査もシロでした。
これは発がんの可能性はどうなのでしょうか。
by ジャニオク (2010-10-23 03:11) 

fujiki

midori さんへ
ありがとうございます。
by fujiki (2010-10-23 06:20) 

fujiki

A・ラファエルさんへ
コメントありがとうございます。
医者と患者さんとの関係がどうあるべきか、
というのは難しい問題ですね。
by fujiki (2010-10-23 06:22) 

fujiki

いっぷくさんへ
コメントありがとうございます。
何となく不安な分、
何かありそうだと思いながら、
先延ばしにしてしまうこともあるのだと思います。
その時の「押し」が、
いつも思いながら実際にはなかなかうまくいきません。
by fujiki (2010-10-23 06:32) 

fujiki

いつも楽しみに…さんへ
コメントありがとうございます。
粘膜の状態を見て、
ある程度リスクの当たりが付く訳です。
それでリスクの高い状態であれば、
3ヶ月から6ヶ月毎の検査が、
必要になる場合もあります。
診療所でもケースバイケースで判断しています。
1年毎の検査、というのは、
特に気になる場所が粘膜になく、
萎縮性胃炎も、
それほど強くはない場合、
とお考え下さい。
増殖速度は文献はあったと思いますが、
今即答出来ません。
「ゆっくり」というのは、
ちょっと不正確な表現だったと思います。
低分化の腺癌の場合、
確かに小さくとも意外と浸潤が深く、
手術の適応になる場合もありますね。
内視鏡治療と手術との境は、
所見としては非常に微妙で、
(勿論基準はありますが)
患者さんにとっては言われるように
「雲泥の差」なので、
難しいところです。
ただ、検査の間隔を縮めたから、
それだけ内視鏡治療の適応で見付かる、
というように断言出来るものでもないようです。

これからもよろしくお願いします。
by fujiki (2010-10-23 06:44) 

fujiki

ジャニオクさんへ
コメントありがとうございます。
胃炎によるデコボコを、
ポリープと表現する場合もあり、
それは癌化のリスクはありません。
腺種性のポリープは、
癌化のリスクは少ないのですが存在はするため、
一般論として1年に一度の胃カメラ検査はお勧めします。
ピロリ菌がいれば除菌で縮小する場合があります。
by fujiki (2010-10-23 07:49) 

いつも楽しみに拝見しています

遅ればせながら、ご回答ありがとうございます。
先生の診療所に通っている患者でもないのに、丁寧に解説してくださって恐縮します。

「雲泥の差」ということをご理解いただけてうれしいです。しみじみ。

> 粘膜の状態を見て、
> ある程度リスクの当たりが付く訳です。
なるほどそういうわけなのですね。

会社で強制的に35歳から人間ドックを受けるのですが、
胃カメラではなくレントゲンだけで、今まで胃炎とも言われたことも無く、
(1回だけ別の病院で受けたときは胃炎と書いてありましたが、医師から指摘されず気がつきませんでした。)
オプション検査でピロリ菌がいることは知っていたのですが、
名前がかわいいのですごい悪さをしているとは思わず放っておいて、
胃が萎縮していることを知りませんでした。
友達は、レントゲンでは胃の状態はよくわからないことを知っておりいつも胃カメラを選択していると言っていたので、私が無知だったようです。
無知はいけませんね。

---
話は替わりますが、「寛容」のようなお話は心が洗われて元気が出ます。
それから、いろいろな人のコメントへの回答のしかたも、勉強になります。

今日、「外来でのコミュニケーション技法」という本を読んでみたのですが、
いろいろな患者さんに対して親身になって治してくれようとするお医者さんは、大変そうだということがよくわかりました。
石原先生、毎日大変と思いますが、これからもがんばってください。

by いつも楽しみに拝見しています (2010-10-28 21:36) 

fujiki

いつも楽しみに…さんへ
ありがとうございます。
そう言って頂くと励みになります。
これからもよろしくお願いします。
by fujiki (2010-10-28 23:10) 

とも

はじめまして。

母(67)が体調を崩して2年程近所の医院に通っておりましたがどうもいつもと違うと思い、医師に強く訴えた所、腫瘍マーカー検査をされ、反応があり大学病院を紹介されました。
しかし、そこで胃カメラを飲んだところ、胃がんの末期でリンパにも転移しており、全く手術が出来ないと言われました(胃の末端に癌があり食事が出来ません。また首筋やあごの辺りに転移しています)。
先生の書き込みを拝見させて頂くきっかけとなったのは、周りから「ずっと通院していたのにどうして発見してもらえなかったのか」と何度も言われ、それが知りたくて探していてたどり着きました。

母が診察の時私はほぼ診察室にも入って付き添っていましたが、当初高血圧で通っており、途中から(数ヶ月前)母が胃の不快感を訴え出してタケプロンなどを処方されておりました。それでも痛みで眠れないというので医師に告げた所、パキシルを処方されました。
胃カメラの話はなく、大学病院で突然告げられ、余りの事でショックを隠しきれません。

今週本人にも告知するとの事でどうしていいのかわかりません。
先生の質問の答えとはなりませんが藁にも縋る思いでコメントをさせて頂きました。
母も私も生活保護なので診療報酬が低いからと知人に言われ、私も喘息で通院している為、母の事を個人病院の医師に尋ねるのはおこがましい事なのかとも思って毎日泣くばかりです。

はじめの個人病院の対応は適切だったのでしょうか?
また、私は個人病院にもっと早く発見してもらえなかった理由を尋ねてもいいのでしょうか?
御忙しい事とは思いますが差し支えなければ宜しくお願い致します。
by とも (2011-09-26 01:49) 

fujiki

ともさんへ
お母様ご心配なことと思います。

個人病院の主治医の先生には、
一度ご疑問点をお聞きして頂いた方が良いと思います。
ご経過からはおそらく担当医は、
精神的な痛みのようにご判断されていたように思えます。
お母様の全身状態を含めたご様子がどうだったのか、
詳細が分からないと何とも言えないところがあるのですが、
いずれにしても主治医とその点について、
お話しはされた方が良いと思います。

最初から詰問調になると、
主治医の先生も構えてしまわれると思うので、
あくまで冷静に疑問点を1つずつ聞いて頂くのが良いと思います。

僕も正直、
「ああ、どうしてもっと早く検査をしなかったのだろう」
と後悔することは多く、
エラそうなことは言えません。

ただ、聞いて頂くことは、
その主治医の先生にとっても、
絶対に意味のあることだと思いますし、
それはともさんとお母様のためであると共に、
その病院に掛かる他の患者さんのためでもあり、
その主治医の先生のためでもあると僕は思います。

仮に胃のご病気が疑われた場合に行なう胃の検査は、
当然必要なもので給付の対象になりますから、
生活保護云々は関係のないことで、
そのことをお気にされる必要はないと思います。
by fujiki (2011-09-26 08:54) 

とも

こんにちは。
わかりやすいご回答本当にありがとうございます。
しかもこちらで質問するのは筋違いだと思っておりますのに感謝の気持ちでいっぱいです。

他の方々のコメントや、はじめてきた私へのコメント等、先生は医療に真剣に向き合い、患者の為を想い、間違いが有ればそれを認め、疑問があれば悩み、本当に私が想像している理想のお医者様です。

診療所が東京でなければ(私は愛知県です)診て頂きたかったです。
先生、先生は素敵なお医者様です。
先生も今後悩まれ、苦しまれる事が多々あると思います。
そんな時はここの皆さんの書き込みなど思い出して医師を続けて頂きたいと思います。
他の方の先生に対するコメントもあたたかい物ばかりで、それは先生のお人柄があるからこそと思います。

またお邪魔します。
本当にありがとうございました。


by とも (2011-09-26 13:10) 

中澤光代です

父が胃痛を訴えて、胃腸クリニックに胃カメラをしました。結果は1週間後とのことで、心配です(T_T)
胃癌なんでしょうか??ピロリ菌持ちでした
食堂裂孔ヘルニアあり
発赤散在
全体に萎縮性変化あり

助かりますか?もし癌なら名医とかご存知ですか??父が胃痛を訴えて、胃腸クリニックに胃カメラをしました。結果は1週間後とのことで、心配です(T_T)
胃癌なんでしょうか??ピロリ菌持ちでした
食堂裂孔ヘルニアあり
発赤散在
全体に萎縮性変化あり

助かりますか?もし癌なら名医とかご存知ですか??
画像は送れますか?見て貰えますか?
by 中澤光代です (2018-10-11 23:07) 

fujiki

中澤様
お父様ご心配なことと思います。
勿論生検結果が出るまで何とも言えませんが、
通常痛みを伴う症状が、
癌であることはむしろ少ないと思います。
まずは慌てず結果を待って頂くのが良いように思います。
by fujiki (2018-10-13 15:45) 

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