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松尾スズキ「命、ギガ長ス」 [演劇]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は土曜日で午前午後とも石田医師が外来を担当する予定です。

土曜日は趣味の話題です。
今日はこちら。
命ギガ長ス.jpg
松尾スズキさんが大人計画とは別個に、
東京成人演劇部というユニットを立ち上げ、
その第一回公演として、
安藤玉恵さんとの2人芝居を今上演しています。

松尾スズキさんの作・演出で、
松尾さんの新作というのも、
かなり久しぶりという感じもします。

松尾さんの2人芝居というと、
その昔は温水洋一さんとのコンビがありましたし、
1回きりでしたが大竹しのぶさんとの2人芝居も、
なかなか充実したお芝居でした。
後2012年に「生きちゃってどうすんだ」という、
1人芝居の大傑作がありました。

なので今回も非常に楽しみにして出掛けました。

これまでのオムニバス的な少人数芝居とは違って、
今回の舞台は1時間40分ほどの、
ミニマムでまとまったお芝居になっています。

基本的には松尾さんが、
生まれてから働いたことのない、
50歳の引きこもりの中年を演じ、
安藤さんが彼の82歳の母親を演じています。

これは松尾さんが母親の介護をしていて、
そこから感じた思いが、
ベースになっているとインタビューで話されていました。

そこにその2人だけの家族を、
ドキュメンタリー映画に撮ろうという、
芸大生をもう1役として安藤さんが演じ、
その怪しげな指導教官を、
松尾さんがもう1役で演じます。

松尾さんの絵をあしらったシンプルなセットは趣がありますし、
後半には松尾さんらしいサプライズもあります。
ある役者さんが特殊効果を担当するという趣向も楽しいですし、
衣装や小道具にも随所にセンスを感じます。

とても楽しいお芝居で、
充実した時間を過ごすことが出来ました。

ただ、昔から松尾さんと大人計画が大好きな立場から言うと、
かなり大人しめで予定調和的なお芝居で、
その点にやや物足りなさを感じたことも確かです。

最後キレイに終わるでしょ。

こういうことは昔は嫌っていた筈で、
絶対やらなかったですよね。

後半アル中の妄想が認知症の妄想とリンクして、
お話が膨らむところも、
もっと破天荒に盛り上がってもいいですよね。
とても節度のある感じで、
お子様が見ても問題のないくらいの感じでしょ。
実際に見せたいのかも知れないですけどね。

テーマも、
端的に言えば、
「惨めに生き続けていいんだよ」
ということでしょ。

極めて穏当で、
文部省推薦(昔の表現です)と言ってもいいくらいですよね。

もっと羽目を外して、
目茶苦茶にして欲しかったな、
というのが正直なところですけど、
それはもう松尾さんの自由なのですから、
どうこう言う性質のものではないのだと思います。

松尾さんの今の心の中は、
多分以前と比べればかなり穏当で常識的になっているのかも知れません。

それで勿論良いのですけれど、
それで詰まらない感じもしてしまうのが、
藝術であり創作というものの難しさなのかも知れません。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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LDLコレステロールと脳内出血リスク [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
LDLコレステロールと脳卒中リスク.jpg
2019年のNeurology誌に掲載された、
LDLコレステロール値と脳内出血のリスクとの関連についての論文です。

LDLコレステロールは、
悪玉コレステロールと呼ばれることもあるように、
その数値が上昇することで、
心血管疾患特に心筋梗塞などの虚血性心疾患のリスクになります。

そのため、
心筋梗塞の予防のためには、
LDLコレステロールをなるべく低くすることが推奨されています。

特に心筋梗塞などを起こした時の二次予防では、
70mg/dLを切るような、
かなり極端な数値が目標として設定されています。

ここまで強力にコレステロールを下げて、
何か問題は生じないのでしょうか?

体質的にコレステロールが低値の家系があり、
その調査などのデータからは、
コレステロールが基準値を超えて高度に低くても、
健康上の問題はないとされています。

ただ、その一方で一般住民の疫学データなどによると、
脳出血のリスクは、
コレステロールが低いほど増加する、
という報告が複数存在しています。

コレステロールは細胞膜にとって必要不可欠の脂質ですから、
シンプルに考えると、
それが欠乏することにより、
脳の血管が脆くなり、
出血しやすくなるという可能性は想定されます。

ただ、これまでの報告は
脳内出血の比較的少ない欧米のものが多く、
頻度の多いアジアでの報告が待たれていました。

今回のデータは中国のもので、
登録の時点で心筋梗塞や脳卒中、癌の既往のない、
トータル96043名(年齢中間値51.3歳)を9年間経過観察し、
経過中に複数回測定したLDLコレステロール値と、
脳内出血リスクとの関連を比較検証しています。

その結果、
脳内出血のリスクは、
血液のLDLコレステロール濃度が100mg/dL以上と比較して、
70から99mg/dLでは有意な差はありませんでした。
しかし、70から99mg/dLと比較して、
50から69mg/dLではそのリスクは1.65倍(95%CI: 1.32から2.05)、
50mg/dL未満では2.69倍(95%CI:2.03から3.57)、
それぞれ有意に増加していました。

それを図示したものがこちらです。
LDLコレステロールと脳卒中リスクの図.jpg

今回のデータでは1から4%程度が、
コレステロール降下剤を使用していましたが、
それを除外しても、
この傾向は変わりませんでした。

このようにあくまで治療していない場合の話ですが、
血液のLDLコレステロール値が70mg/dLを下回ると、
脳内出血の発症リスクが増加することは、
ほぼ間違いがなさそうです。

ただ、これは、
スタチンなどでコレステロールを薬で下げている、
患者さんでのデータではないので、
その点はまた別個に考える必要があります。

脂質異常症は心血管疾患のリスクであることは間違いがありませんが、
それは主には虚血性心疾患のデータで、
そのまま脳卒中にも当て嵌まるものではない、
という点には注意が必要で、
コレステロールを何処まで下げるのかについては、
個々の患者さんの病気のリスクを慎重に判断した上での、
多角的な検討が必要であるのかも知れません。

今後ガイドライン等においても、
より患者さんのトータルな予後を重視した、
繊細で個別の差に配慮した、
改良がなされることを期待したいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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CGRP受容体拮抗薬の群発頭痛予防効果 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
CGRPと群発頭痛.jpg
2019年のthe New England Journal of Medicine誌に掲載された、
群発頭痛に対する新薬の臨床試験結果をまとめた論文です。

群発頭痛というのは重症型の習慣性頭痛の代表です。

片側の目の奥に針に刺されたような激痛が、
一定期間集中して発作的に繰り返されるのです。
発作は未治療であれば15分から3時間渡り持続し、
1日に数回の発作が数週間から時に月単位で持続します。

通常行われている治療は、
発作時の高濃度酸素療法と片頭痛に使用されるトリプタン製剤で、
トリプタン製剤については通常注射薬か点鼻が使用されます。
予防目的では血管拡張剤のベラパミルと、
リチウム、バルプロ酸などが使用されていますが、
その根拠や有効性はそれほど明確ではありません。

片頭痛と同じく群発頭痛においても、
神経終末から分泌されるCGRPという炎症物質が、
その原因として大きな役割を果たしていると考えられています。

それでは、
群発頭痛に対するCGRP抑制治療の効果はどうでしょうか?

ガルカネズマブ(Calcanezumab)は、
CGRPに特異的に結合するモノクローナル抗体で、
結合することにより、
CGRPの作用をブロックする注射薬の新薬です。

今回の臨床試験においては、
18から65歳で群発頭痛と診断された106名を、
くじ引きで2つの群に分けると、
一方はガルカネズマブを1ヶ月間隔で2回300mg皮下注射し、
もう一方は偽の注射を使用して、
その効果を比較検証しています。

その結果、
注射後1から3週間において、
1週間の頭痛発作の頻度は、
偽薬群が5.2回減少したのに対して、
ガルカネズマブ群が8.7回減少していて、
ガルカネズマブ群で有意な頭痛発作抑制が認められました。

ただ、観察期間中の1週間当りの発作回数は、
ガルカネズマブ群が17.8±10.1回に対して、
偽注射群が17.3±10.1回で、
はっきりとした差はありません。

また、注射後3週の時点で、
週の発作回数が半分以下に減少した比率は、
ガルカネズマブ群が71%であったのに対して、
偽注射群は53%で、
これも差は付いてはいるものの、
偽薬でも5割以上低下しているので、
これもあまり明確な有効性と言えるほどではありません。

このように、
メカニズム的に考えれば、
もっと著効しても良いように思いますが、
実際には有効性はあるものの、
現状のデータはそれほどのものではなく、
今後その使用法を含め、
この薬の意義と有効性は、
より多角的に検証される必要があるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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CGRP受容体拮抗薬の片頭痛発作への効果 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日なので診療は午前中で終わり、
午後は産業医活動などで都内を廻る予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
CGRPと片頭痛.jpg
2019年のthe New England Journal of Medicine誌に掲載された、
全く新しいメカニズムによる片頭痛治療薬の、
第3相臨床試験結果をまとめた論文です。

片頭痛は習慣性頭痛の代表で、
セロトニンの1Bと1Dという種類の受容体を刺激する作用を持つ、
トリプタン製剤と呼ばれる薬が主に使用されています。

このタイプの薬は従来の痛み止めと比較すれば、
格段に片頭痛には効果の高い薬です。
ただ、片頭痛の患者さんの3分の1ではトリプタンは無効で、
3から4割の患者さんは使用後も発作を繰り返しています。
また、血管収縮作用のあることより、
心血管疾患のある患者さんではそれが悪化する可能性がある、
というリスクも持っています。

最近の考えではトリプタン製剤のターゲットである、
セロトニンの受容体は、
片頭痛の症状に関連はしていても、
その原因ではありません。
片頭痛というのは脳の一種の炎症で、
三叉神経の興奮により、
神経終末から遊離されるCGRP
(calcitonin gene-related peptide)
と呼ばれる炎症物質が、
そのきっかけであると考えられています。

そうであるなら、
このCGRPをブロックすることにより、
片頭痛をより根本から治療することが、
出来るのではないでしょうか?

そうした考えから開発された薬が、
今回ご紹介するリメゲパント(rimegepant)という飲み薬です。

この薬はCGRPの受容体の拮抗薬で、
これまでの第2相の臨床試験において、
1回75mgの用量で2時間以内に症状を改善し、
24から48時間効果が持続することが確認されています。

今回の第3相臨床試験では、
18歳以上で1年以上の片頭痛の既往があり、
1ヶ月に2から8回の発作が起こっている、
トータル1186名の患者さんを、
本人にも主治医にも分からないようにくじ引きで2つに分け、
一方はリメゲパント75mgを頭痛発作時に使用し、
もう一方は偽薬を同じように使用して、
その後の症状の変化を比較検証しています。

その結果、
使用後2時間で痛みが消失したのは、
リメゲパント群では19.6%であったの対して、
偽薬群では12.0%とリメガパント群で有意に改善していました。
(modified intention-to-treat analysis)

また2時間で最もつらい症状が改善したのは、
リメゲパント群では37.6%であったのに対して、
偽薬群では25.2%で、
こちらもリメゲパント群で有意に改善していました。

安全性については、
リメゲパント群でやや多かったのは、
尿路感染症と吐き気程度で、
それも偽薬群と比較して、
明確に多いとは言えないレベルでした。

このように、
CGRP受容体拮抗薬の使用により、
急性の片頭痛発作の症状が改善することが、
臨床試験において示されました。

ただ、その改善効果はやや微妙なもので、
特効薬と言うからには、
もっと高い比率で改善が見られても、
良いようには思われます。

問題は現行のトリプタン製剤との関係で、
トリプタンとリメゲパントとの直接比較による効果の確認や、
トリプタン製剤で無効の片頭痛において、
リメゲパントにどの程度の有効性があるのかなどの、
検証が行われて初めて、
この薬の評価が明確になるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

(補足)
数値に誤りがあり、ご指摘を受け修正しました。
(令和1年7月18日午前6時修正)
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COPDのCRPガイド治療の効果 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
COPD急性増悪に対するCRPガイド治療の有効性.jpg
2019年のthe New England Journal of Medicine誌に掲載された、
COPDに対する抗菌剤治療の適応を、
血液の炎症反応で判断する、
という方法の有効性についての論文です。

近年抗菌剤の乱用による耐性菌の増加などが問題となり、
抗菌剤の使用を必要最小限に制限することが、
世界的に医療のトレンドとなっています。

風邪症状の多くでは抗菌剤は無効で、
その使用は制限される方向にあります。

ただ、病態によってはその初期から、
抗菌剤の使用が有効であると認められていることがあり、
そのうちの1つが慢性閉塞性肺疾患(COPD)の、
急性増悪時の抗菌剤の使用です。

COPDというのは、
主に喫煙習慣を続けることにより生じる、
慢性気管支炎や肺気腫などの肺の変化の総称で、
この病気は普段から痰がらみや息切れなどの症状があり、
それが感染などの要因によって、
急性増悪と呼ばれる急激な症状の悪化を来します。

この急性増悪は細菌感染が引き金となることが多いので、
病気の初期から抗菌剤の使用が、
スタンダードな治療として推奨されているのです。

しかし、全てのCOPDの急性増悪に、
抗菌剤が有効である、という訳ではありません。
入院に至ったCOPDの急性増悪のうち、
2割は感染症以外の要因によるものだった、
という報告もあるからです。

それでは、抗菌剤が有効な急性増悪を、
そうでないものと区別することは出来るのでしょうか?

現行のガイドラインにおいては、
膿性の痰の増加を伴う急性増悪では、
抗菌剤の使用を考慮して良いことになっています。

つまり、症状からの判断で良いのです。
しかし、それは正確でないことも当然ありそうです。

それでは、簡単で臨床現場ですぐに結果が出るような検査で、
細菌感染による急性増悪を見分けることは出来ないでしょうか?

そこで候補として考えられている検査の1つが、
CRPと呼ばれる炎症反応です。

CRPは幅広い炎症で上昇しますから、
上昇しているからと言って、
それが細菌感染であるとは言えません。
ただ、上昇が高度である場合には、
その可能性が高くなります。

そこで今回の研究では、
プライマリケアにおいて、
COPDの急性増悪の患者さんに対し、
通常の治療とCRPを活用した治療との効果を、
抗菌剤の使用頻度の差と、
COPDの予後の差をターゲットにして検証しています。

対象となっているのは、
イギリスのプライマリケアの複数医療機関において、
COPDの急性増悪と診断されたトータル653名の患者さんで、
クジ引きで2つの群に分けると、
一方は通常の医師の判断による治療を行い、
もう一方はCRPを測定してその数値による指針を参考にして、
抗菌剤の使用の可否を決定する治療を行って、
抗菌剤の使用品後とCOPDの予後を比較しています。

CRPの数値は、
それが2mg/dL未満であれが抗菌剤は原則使用せず、
2から4mg/dLの場合は膿性痰の時のみ抗菌剤を考慮し、
4mg/dLを超えるときには抗菌剤を推奨する、
という方法で使用します。

その結果、
通常治療群では77.4%が抗菌剤を使用したのに対して、
CRPガイド治療群では57.0%が抗菌剤を使用しており、
CRPガイド治療は有意に抗菌剤の使用を抑制していました。
一方で登録後4週間の時点でのCOPDの病状は、
CRPガイド治療群の方が僅かながら有意に改善していました。

このように、
CRPを活用した治療戦略により、
COPDの急性増悪時の抗菌剤の不必要な使用は、
減少する効果が期待され、
今回の検証ではそれが患者さんに不利益をもたらす可能性は、
低いと推定されました。

これはまだ今後の検証を待つ必要がありますし、
CRPという数値の評価についても、
専門家により異論のあるところですが、
今後は検査数値など一定の根拠のある時に限って、
抗菌剤の治療は行われる、
という流れは動かないように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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