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SGLT2阻害剤の有害事象(一般臨床の疫学データ) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
SGLT2阻害剤の有害事象.png
2018年のBritish Medical Journal誌に掲載された、
今最も注目されている糖尿病の飲み薬の、
有害事象や副作用について解析した論文です。

2型糖尿病の治療において、
最近注目を集めている新薬が、
SGLT2阻害剤です。

この薬は腎臓の近位尿細管において、
ブドウ糖の再吸収を阻害する薬で、
要するにブドウ糖の尿からの排泄を増加させる薬です。

この薬を使用すると、
通常より大量の尿が出て、
それと共にブドウ糖が体外に排泄されます。

これまでの糖尿病の治療薬は、
その多くがインスリンの分泌を刺激したり、
ブドウ糖の吸収を抑えるような薬でしたから、
それとは全く異なるメカニズムを持っているのです。

確かに余分な糖が尿から排泄されれば、
血糖値は下がると思いますが、
それは2型糖尿病の原因とは別物で、
脱水や尿路感染の原因にもなりますから、
あまり本質的な治療ではないようにも思います。

しかし、最近この薬の使用により、
心血管疾患の発症リスクや総死亡のリスクが有意に低下した、
というデータが発表されて注目を集めました。
こうした効果が認められている糖尿病の治療薬は、
これまでに殆ど存在していなかったからです。

2015年のNew England…誌に発表された論文は、
ブログでもご紹介したことがあります。
エンパグリフロジン(商品名ジャディアンス)というSGLT2阻害剤の、
3年間の臨床データを解析したものですが、
偽薬と比較して総死亡のリスクが32%、
心血管疾患による死亡のリスクが38%、
それぞれ有意に低下していました。

2017年の同じNew England…誌には、
今度はカナグリフロジン(商品名カナグル)という、
また別のSGLT2阻害剤の臨床データが報告されています。
ここでは心血管疾患のリスクの高い2型糖尿病の患者さんに、
これも3.5年以上の長期間の観察を行なったところ、
偽薬と比較して心血管疾患による死亡と急性心筋梗塞と脳卒中を併せたリスクを、
14%有意に低下させていました。
ただ、この結果はエンパグリフロジンと比較すると、
少し見劣りがする上に、
臨床試験において糖尿病性壊疽による下肢切断のリスクと、
骨折のリスクが、
カナグリフロジン群で高かった、
という気になるデータも報告されています。

アメリカのFDAの有害事象の登録システムにおいては、
SGLT2阻害剤の使用により、
糖尿病性ケトアシドーシスや急性腎障害、
重篤な尿路感染症、静脈血栓塞栓症、
急性膵炎などが関連する事象として報告されていて、
そうしたリスクの増加が否定出来ません。

こうした有害事象と薬剤との関連を検証するために、
特定の集団に対する臨床試験が複数行われていますが、
重篤な有害事象は頻度としては多くはないので、
通常の臨床試験のレベルでは、
その検証は困難なのが実際です。

今回の疫学データは、
国民総背番号制を取っているスウェーデンとデンマークのもので、
SGLT2阻害剤を新規に開始した17213名を、
年齢などをマッチさせたGLP1阻害剤の新規使用者17213名と比較して、
7つの重篤な有害事象のリスクを比較検証しています。

この場合の7つの有害事象というのは、
糖尿病性壊疽による下肢切断、骨折、急性膵炎、急性腎障害、
重篤な尿路感染症、糖尿病性ケトアシドーシス、
そして静脈血栓塞栓症です。

2 型糖尿病の治療薬としては、
最近心血管疾患の予後を改善する可能性があるとして、
SGLt2阻害剤とともに取り上げられることが多いのが、
インクレチン関連薬のGLP1アナログですから、
対照としてGLP1アナログを使用しているのです。

使用されているSGLT2阻害剤は、
61%がダパグリフロジン(フォシーガ)、
38%がエンパグリフロジン、
1%がカナグリフロジンとなっています。

解析の結果、
糖尿病性壊疽による下肢切断のリスクは、
SGLT2阻害剤ではGLP1アナログと比較して、
2.32倍(95%CI: 1.37から1.91)有意に増加していました。
罹患率はGLP1アナログが患者1000人当り1.1件に対して、
SGLT2阻害剤では2.7件です。
糖尿病ケトアシドーシスのリスクも、
2.14倍(95%CI: 1.01から4.52)
有意に増加していましたが、
それ以外の5つの有害事象については、
有意なリスクの差はありませんでした。

下肢切断のリスクについては、
下肢の動脈硬化や狭窄などがある場合に、
そのリスクが高くなることが想定され、
サブ解析では実際にそうした傾向は認められましたが、
そうしたリスクの高い事例を除いても、
矢張りそうした傾向は有意に認められていました。

このように今回の検証においても、
糖尿病性壊疽による下肢切断のリスクは、
SGLT2全般において高くなっていて、
今回のデータはダパグリフロジンが主体ですから、
これがトータルなSGLT2阻害剤の傾向であるとは、
まだ断定は出来ませんが、
カナグリフロジンのデータとも併せて考えると、
そのリスクが高まった、
というようには言えそうです。

現状の考え方としては、
SGLT2阻害剤の使用に際し、
下肢の閉塞性動脈硬化症が疑われる事例や、
インスリンの欠乏が高度であるような事例においては、
その使用をより慎重に考慮する必要があるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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野田秀樹「贋作 桜の森の満開の下」(2018年NODA・MAP第22回公演版) [演劇]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は日曜日でクリニックは休診です。

休みの日は趣味の話題です。
今日はこちら。
桜の森の満開の下.jpg
NODA・MAPの第22回公演として、
遊眠社時代の後期に初演された、
「贋作 桜の森の満開の下」が再演されました。

この作品は坂口安吾の「桜の森の満開の下」と「夜長姫と耳男」を原作に、
国造りの神話を描いたもので、
「野田版国性爺合戦」と共に、
野田さんの世界が歴史物に近い世界に変化してゆく、
きっかけともなったお芝居です。
坂口安吾作品と共に、
手塚治虫の「火の鳥鳳凰編」の影響が顕著で、
両腕を切り落とされる火の鳥の主人公の仏師と、
耳男とが合体した時に、
この作品の骨組みが誕生したように推察されます。

初演とその2年後の再演では、
毬谷友子さんが客演していて、
基本的には毬谷さんが夜長姫のイメージとなっています。
2001年に新国立劇場で再演されていて、
この時は今回と同じ深津絵里さんが、
夜長姫を演じています。

その後歌舞伎版が作られて上演され、
今回がオリジナルの17年ぶりの再演、
ということになります。

この作品は初演の時から、
遊眠社のメインキャストは出演していないなど、
プロデュース公演に近い感じの作品でした。
ヒロインが客演の毬谷さんですから、
それほど動ける人ではないので、
いつものドタバタとは一線を画していて、
今にして思うと、
NODA・MAP時代を先触れしていたようにも思います。

正邪2つの顔を持つヒロインに、
主人公の異能の男が翻弄されるという筋立ては、
「走れメルス」にも共通していて、
その屈折と鬼女と化したヒロインを殺してしまう、
という瞬間の静寂が、
野田さんの劇作のおそらく根幹にある感情的な本質です。

ただ、この作品の弱点は、
大和朝廷誕生の政治的な物語と、
主人公2人の屈折した恋愛模様とが、
必ずしも一体化して進行していないことで、
明確な対立関係や段取りなしに、
主人公2人が森を逃げて終わりというのが、
何となく物足りなく感じられます。
「走れメルス」では多重世界の崩壊の引き金が、
少女の嘘と下着泥棒の屈折によって引き起こされるので、
その点はがっちりリンクしていたのですが、
この芝居の王朝絵巻は、
耳男と夜長姫の背景にしか過ぎないものになっているからです。
「桜の森」とは何だったのでしょうか?
それが耳男の心の中でしか意味を持っていない、
と言う点が作品を弱くしているように思うのです。

今回の上演は花吹雪の中での鬼女と耳男の対決など、
ビジュアルの美しさは圧倒的に素晴らしかったのですが、
物語の語り口がゴタゴタしていて、
せっかく明晰なストーリーが、
しっかりと観客に届かないきらいがありました。
最初の耳男と名人のやり取りの切り返しの面白さなど、
かつての遊眠社的なメリハリが皆無であったことは、
仕方のないこととは言え残念には感じました

耳男は今回は妻夫木聡さんでしたが、
この役は野田さん以外の役者さんが演じると、
元々分裂症的なので、
一貫した人格として感じられないのが欠点です。
深津絵里さんは勿論抜群ですが、
正直2001年版の方が凄みがあったように思います。
マナコに古田新太さん、オオアマに天海祐希さんと、
とても豪華なキャストですが、
天海さんはさすがにこの役では、
勿体ないと感じました。
秋山菜津子さんのハンニャや門脇麦さんの早寝姫というのも、
とても勿体ない感じで、
もう少し適材適所であったも良かったように感じました。
豪華であれば良いというものではないからです。

そんな訳で個人的にはそれほど乗れなかったのですが、
野田さんの代表作の1つで、
その細部のクオリティの高さを含めて、
一度観ておかないのはとても勿体ないと、
そう言って間違いのないお芝居ではあります。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。
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宅間孝行「あいあい傘」(タクフェス第6弾) [演劇]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は土曜日で午前中は石田医師が、
午後は石原が外来を担当する予定です。

今日は土曜日なので趣味の話題です。
今日はこちら。
あいあい傘.jpg
タクフェスは宅間孝行さんのプロデュースユニットで、
現在は主に宅間さんが過去の東京セレソンデラックスで上演したお芝居を、
毎年1から2本多彩なキャストで上演する、
というスタイルが確立されています。

開演前には宅間さんやゲストのサイン会、
物販のじゃんけん大会などがあり、
終演後にはオリジナルのテーマ曲を、
キャスト全員が振り付けで踊り、
一部は写メもOKというようなサービスが、
毎回用意されているのがお楽しみです。

セレソンが解散した2012年以降、
上演されたタクフェスの作品はほぼ全て観ているのですが、
あまり感想を書いていないのは、
個人的には乗り切れない作品が多かったためです。

宅間さんの作品は、
シンプルなクライマックスに落とし込むまでの前半が、
いつも人物関係が複雑であまり目立った事件が起こらず、
単調に流れる傾向があるので、
本筋になる前に疲れてしまい、
クリアな頭でクライマックスまで達することが、
難しかったのが実際でした。

いつも年長の役者さんが1人はいて、
宅間さんとの長い絡みがあり、
そこで一種のアドリブ合戦が展開されるのですが、
そこでグズグズになったテンポが、
その後も後をひいてしまって、
メリハリのない舞台になることも難点でした。

ただ、今回の作品は内容もシンプルで、
人物関係もかなり整理されているので観やすく、
今回ゲストのにぎやかしのモト冬樹さんは、
宅間さんとのアドリブの呼吸も良かったですし、
何よりスムースにシリアスに入る呼吸があったので、
物語に素直に入り込むことが出来ました。

宅間さんの役はもろ寅さんというテキ屋で、
こうした芝居は抜群ですから、
安定して楽しむことが出来ます。

クライマックスは素直に泣けましたし、
そこに焦点を当てたセットと夜店の美しい照明も効果的でした。

そんな訳で今回はタクフェス以降の宅間さんの舞台の中では、
最も楽しむことが出来ました。

これからも頑張って下さい。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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気温と死亡との関係(2018年中国の疫学データ) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
気温と生命予後.jpg
2018年のBritish Medical Journal誌に掲載された、
気温と死亡との関連についての論文です。

人間は住宅や乗り物、
衣服や装備などの機能を高めることにより、
極寒の地から灼熱の地まで、
幅広い気温の場所で生活しています。

ただ、それでも極寒の低温の場所や、
灼熱の高温の場所での生活は、
健康に様々な影響を与えることは間違いがありません。

したがって、この居住地の気温というものと、
そこに住む人間の健康状態や病気や死亡には、
一定の関連があることもまた間違いはありません。
どんなに防御していても、
凍てついた極寒の地では凍死などは多いでしょうし、
灼熱の砂漠では熱中症による死亡は多いのも確かなことです。

ただ、気温と病気や死亡との関連を、
まとめて解析したような疫学データは、
それほど多くはありません。

今回の研究は中国全土の272の地域において、
その気温と死亡リスクとの関連を検証したものです。

その結果、総死亡においても、
心血管疾患や脳卒中などの個別の病気の死亡においても、
そのリスクは22℃くらいが最も低く、
それを上回っても下回っても、
死亡リスクは増加していました。

そして0℃を下回るような低温においては、
その5日目まで死亡リスクは増加し、
その後は低下に転じていました。
一方で29℃を超えるような高温においては、
その初日においては死亡リスクが増加するものの、
2、3日後には通常の気温と同じに戻っていました。

温度と個々の病気による死亡リスクとの関連を見ると、
29℃を超える高温や0℃を下回る低温よりも、
やや低い気温において、
最もその影響は大きくなると算出されました。

この現象を的確に説明することは困難ですが、
低温の影響は高温より持続することと、
低温の持続が感染症などのリスクを増加させることが、
その一因ではないかと推測されます。

現代のような環境の調節が可能となった社会でも、
実際には気温の与える健康への影響は意外に大きく、
病気の予防という観点からも、
この知見は重要な意味を持っているように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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ω3系脂肪酸と健康長寿との関係について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
ω3脂肪酸と高齢者の健康.jpg
2018年のBritish Medical Journal誌に掲載された、
ω3系脂肪酸の血液濃度と健康長寿との関連についての論文です。

動物性の油よりも、
植物性の油の方が健康に良い、
というのはしばしば言われて来たことです。

飽和脂肪酸よりも不飽和脂肪酸が健康に良い、
というような言い方も、
しばしばされてきました。

テレビなどの健康情報では、
サバやサンマに含まれる脂肪酸が、
ダイエットに良いという話題も盛り上がっているようです。

脂肪酸というのは、身体の中の油の総称で、
タンパク質のように窒素は含まず、
炭素と水素、酸素だけからなる、
シンプルな構造物です。
リン脂質や糖脂質、コレステロールやステロイドのような、
脂肪酸から由来する物質も多く、
この中には窒素を含むものもあります。

その大元である脂肪酸は、
二重結合のない飽和脂肪酸と、
二重結合のある不飽和脂肪酸に分かれます。

原子は他と繋がる手を、
決まった数だけ持っていて、
その手がそれぞれ別のものと繋がっているのが、
飽和で、2つの手が同じものと繋がっているのが、
不飽和ということになります。

分子量の大きい「不飽和脂肪酸」は、
その二重結合の位置が端から3番目のものと、
6番目のものとに分かれます。
3番目のものをn-3脂肪酸とか、ω-3系多価不飽和脂肪酸、
などと呼び、
EPAやDHA、α-リノレン酸などはその代表です。
一方で6番目のものの代表は、
リノール酸やアラキドン酸で、
これをおなじように、
n-6脂肪酸やω-6系多価不飽和脂肪酸、
などと呼んでいます。

動物性の脂肪の多くは、
飽和脂肪酸です。
ラードやバターなどはその代表です。

魚や植物油を多く摂るような生活習慣により、
心血管疾患のリスクが減少する、
というような疫学データは多くあり、
その原因として注目されているのがω3系脂肪酸です。

これは具体的には、
主にサバやサンマなどの青身魚の脂に含まれる、
EPA(エイコサペンタエン酸)、DPA(ドコサペンタエン酸)、
DHA(ドコサヘキサエン酸)、
そしてエゴマやアブラナ、ダイズなどの油に含まれる、
植物性油脂のαリノレン酸です。

今回の研究は、
最近のキーワードの1つである健康長寿
(この場合は慢性疾患や認知症、身体が不自由にならずに長生きする、
という意味です)
に対するω3系脂肪酸の血液濃度との関連を検証したもので、
摂取量ではなく血液濃度を検証しているところがポイントです。

アメリカにおける心血管疾患にかかわる疫学データを活用して、
平均年齢74.4歳の2622名の健康長寿である高齢者を観察し、
その血液中のω3系脂肪酸の血液濃度と、
その予後との関連を検証しています。

その結果、
実際には多くの高齢者が、
経過の中で健康長寿ではなくなる訳ですが、
ω3系脂肪酸濃度が高いことは、
健康長寿からの転落を有意に予防していました。
個別の脂肪酸で見ると、
健康長寿の維持に有効であったのは、
EPAとDHAのみでした。

このように血液濃度においてEPAやDHAが高いことが、
健康長寿の1つの因子であることを示唆する所見が得られたことは、
サバやサンマなどの健康信仰を、
より補強するものとは言えそうです。
ただ、サプリメントを使用するような介入試験においては、
このようなクリアな結果は得られていませんから、
EPAやDHAのサプリメントを摂ることが健康に良い、
とは必ずしも言えない、ということも、
同時に確認しておく必要があると思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
nice!(7)  コメント(0) 
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