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IgA腎症に対するステロイド治療の効果 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

明日8月11日から14日(月)までは、
夏季の休診となります。
ご迷惑をお掛けしますがよろしくお願いします。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
IgA腎症に対するメチルプレドニゾロンの効果.jpg
今年のJAMA誌に掲載された、
IgA腎症という患者さんの多い腎臓の病気に対する、
ステロイド治療の効果を検証した論文です。

IgA腎症というのは、
免疫グロブリンの一種であるIgAが、
腎臓に多量に沈着することにより、
腎臓の機能が慢性的に障害される病気で、
慢性腎炎の半数を占める、
日本で最も多い腎臓の病気でもあります。

この病気の治療として、
国際的なガイドラインにおいて推奨されているのは、
ACE阻害剤もしくはARBと呼ばれる薬剤の使用です。
おしっこに排泄される蛋白質が1日1グラム未満では、
上の血圧が130mmHg未満を目標とし、
尿蛋白がそれより多い場合には、
125未満が目標とされます。

数か月の治療により、
尿蛋白の改善が見られない場合には、
ステロイド治療や免疫抑制剤の使用が検討されます。

しかし、こうした免疫抑制療法の上乗せ効果は、
あまり精度の高いデータの裏付けがある、
というものではありません。

治療成績は必ずしも満足の行くレベルのものではありませんし、
レニン・アンジオテンシン系の抑制が、
充分であったかどうかの検証があまりなされていないので、
真の意味での免疫抑制療法の上乗せ効果が、
どのくらいのものであるのかが不明なのです。

日本ではそれ以外に、
扁桃腺の切除とステロイドのパルス療法を組み合わせた治療が、
非常に高い奏効率を持つものとして施行されていますが、
世界的にはあまり言及をされていません。

さて、免疫を抑制することが、
IgA腎症の腎機能を保つ上で重要であることはほぼ間違いがありませんが、
全身的にステロイドを使用した臨床試験は、
あまり予後に明確な結果を示していません。

その理由は1つには糖尿病や易感染性などの、
ステロイドの有害事象にあると考えられます。

今回の臨床研究は、
ACE阻害剤もしくはARBによる治療を継続しても、
タンパク尿の充分な改善が認められていないIgA腎症の患者さんに、
上乗せの治療として比較的高用量のステロイドを使用し、
その効果と安全性を検証しているものです。

IgA腎症で、
ACE阻害剤もしくはARBによる血圧コントロールを、
3か月以上継続しても、
尿タンパクが1日1グラムを超えてていて、
腎機能を示す推計の糸球体濾過量が、
20から120mL/min/1.73㎡の患者さんを、
本人にも主治医にも分からないようにクジ引きで2つに振り分け、
一方はステロイドのメチルプレドニゾロンを、
体重1キロ当たり0.6から0.8ミリグラム(上限48ミリ)で使用し、
もう一方は偽薬を使用して、
2か月の治療を行ない、
その後4から6か月を掛けて減量離脱します。
そして偽薬と比較してステロイド治療の効果と安全性を検証しているのです。

試験は262名の患者が振り分けられ、
中間値で2.1年の観察期間が経過した時点で試験は途中終了となりました。

重篤な有害事象が、
明らかにステロイド治療群で多かったためです。

この重篤な有害事象は、
ステロイド治療群の14.7%に当たる20名に認められたのに対して、
偽薬群では3.2%に当たる4名に認められていて、
そのリスクの差は11.5%となり、
有意にステロイド治療群で増加していました。
有害事象の多くは肺炎などの感染症で、
死亡例も2例が報告されています。

末期腎不全になるリスクと、腎不全による死亡、
推計糸球体濾過量が40%低下するリスクを併せたリスクは、
ステロイド治療により63%(95%CI;0.17から0.85)有意に低下していました。

つまり、
ステロイド治療は腎機能の低下と、
それに伴うリスクの抑制のためには、
一定の有効性が期待出来るのですが、
その一方で重篤な感染症などのリスクが明確に増大していて、
今回の臨床試験は、
その有害事象の増加のため中止となっています。

これまでの同種の臨床試験においても、
ほぼ同様の結果が得られています。

従って、ステロイド治療が、
IgA腎症の腎臓に対する予後に良い影響を与える一方で、
重篤な感染症の発症も、
少なからず増加させることもまた事実です。

このジレンマを解決する1つの方法は、
2017年5月30日のブログでご紹介したことのある、
小腸粘膜に選択性のステロイド剤の使用で、
今後IgA腎症に対するステロイド治療は、
通常の全身に作用する内服や注射以外の、
別個の方法を考えるべきなのかも知れません。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

下記書籍発売中です。
よろしくお願いします。

誰も教えてくれなかった くすりの始め方・やめ方: ガイドラインと文献と臨床知に学ぶ

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  • 発売日: 2016/10/28
  • メディア: 単行本


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第23回健康教室のお知らせ [告知]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日で外来は午前中で終わり、
午後は産業医の面談に都内を廻る予定です。

今日はいつもの告知です。
こちらをご覧下さい。
第23回健康教室.jpg
次回の健康教室は、
8月19日(土)の午前10時から11時まで(時間は目安)、
いつも通りにクリニック2階の健康スクエアにて開催します。

テーマの今回はシンプルに「熱中症とその予防」です。

夏は真っ盛りで熱中症の疑われるような体調不良の患者さんが、
大人子供を問わずにクリニックを受診されています。
訪問診療をしている1人暮らしのお年寄りの方の中には、
クーラーをつけるのは大嫌い、
という方も多く、
夏場に倒れて救急車で搬送される、
という事態にも毎年のように遭遇します。

熱中症の予防のためには水分と塩分をしっかり摂れ、
というように言われます。
スポーツドリンクやイオン飲料をガバガバ飲んでいれば、
どんな暑さと湿度の中にいても、
熱中症にはならないかのような意見が、
しばしば目に留まりますが、
却って弊害が多いことのように個人的には思います。

過剰な塩分も水分も、
身体にとっては有害なものですし、
熱中症の原因は体内温度が上昇することで、
それを下げるために発汗が起こって脱水になる訳で、
脱水さえ予防していれば体内温度の上昇が抑えられる、
という理屈はおかしいからです。

熱中症の予防というのは、
もう少し繊細に考えるべき事項のように思います。

今回もいつものように、
分かっていることと分かっていないこととを、
なるべく最新の知見を元に、
整理してお話したいと思っています。
ご参加は無料です。

参加希望の方は、
8月17日(木)18時までに、
メールか電話でお申し込み下さい。
ただ、電話は通常の診療時間のみの対応とさせて頂きます。

皆さんのご参加をお待ちしています。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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オンジの認知症予防効果とその問題点 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
オンジの認知症改善作用.jpg
2009年のNeuroscience Letters誌に掲載された、
イトメヒメハギという植物の根からの抽出物の、
高齢者認知機能改善効果についての論文です。

何故この8年前の論文をご紹介するかと言うと、
最近ロート製薬から「キオグッド」という商品名で、
ほぼ同成分のオンジ(遠志)という生薬が発売されていて、
効能は「中年期以降の物忘れの改善」とされ、
「脳の記憶機能を活性化させて、中年期以降の物忘れを改善する」
とあたかも認知症の予防に有効性が確認されているが如くの、
気を惹く文面が並んでいたからです。

漢方薬や生薬の製剤としては、
抑肝散と釣藤散が認知症の周辺症状に有効な可能性があるとして、
ガイドラインにも掲載をされています。

ただ、これも認知症の中核症状に効果がある、
という性質のものではなく、
抗精神病薬などを使わざるを得ないような症状に対して、
それが比較的軽症であれば有効な場合がある、
というくらいの意味合いです。

アルツハイマー型認知症の初期症状が、
物忘れであることは間違いのない事実で、
その時点での物忘れに、
明らかに有効だという治療薬は、
現時点では確認をされていません。

仮に宣伝の意味合いが、
初期の認知症の症状を改善する、
ということであれば、
これは画期的な発見もしくは発明であって、
現代医学も形無しだ、
ということになります。

本当にそんなことがあるのでしょうか?

何故このような効能の薬が急に発売されたのかと言うと、
それは2015年に「単味生薬製剤の製造に関するガイダンス」
という資料が厚生労働省で作成されたからです。

これは主に医療用ではなく、
一般の薬局や漢方薬局で販売されている単剤の生薬について、
その標準的な製法や効能などを、
全国統一で定めたものです。

その資料の中で、
単味生薬製剤のオンジ(遠志)の効能は、
「中年期以降の物忘れの改善」と記載されているのです。
効能はこれ以外には書かれていません。
つまり、今後オンジの生薬製剤を販売する際には、
必ずその効能は、
「中年期以降の物忘れの改善」としなければいけない訳です。

他の生薬製剤の効能は、
概ね、頭痛や吐き気や二日酔いや食欲不振などですから、
こうしたものの根拠は別の科学的な裏付けによるものではなく、
参考文献も漢方の古い解説書などになっています。
一般の方もこうした効能に、
それほどの科学的な根拠が、
存在しているとは思いませんから、
特に問題はないものだと思います。

ただ、このオンジの効能の記載については、
単独の効能であるばかりか、
誰もが関心のある認知症の初期症状が改善すると、
思えてしまうような記載である点が、
正直かなり問題があるように思います。

この記載の根拠として書かれているのが、
5編の文献で、
そのうちの2編はいずれもNeuroscience Lettersに、
2009年に発表された論文で、
そのうちの一編が上記のものです。
残りの3編は漢方の教科書的なもので、
西洋医学的な検証とは無縁の文献です。

その2編は一連のもので、
同じ韓国の研究グループによる研究です。
内容も研究の視点が若干違うだけで、
ほぼ同等のものです。

オンジの元であるイトメヒメハギの抽出物については、
神経栄養因子を増加させる、というような動物実験のデータは、
複数存在していますが、
人間において実際に認知機能を検証した研究は、
まとまったものはこの2編以外にはないようです。

上記文献ではイトメヒメハギの根の抽出物を、
認知症のない60歳以上のボランティアに使用し、
8週間の治療期間の前後で、
偽薬と比較して認知機能の変化を見ています。
二重盲検という厳密な方法による臨床試験ですが、
症例数は実薬群が28名で偽薬群が25名ですから、
充分な例数とは言えません。
認知機能は評価法によってはかなりの差がついているのですが、
たとえば一般的な認知症の診断検査であるMMSEでは、
殆ど差は付いていません。
また、差がついているものについては、
逆に8週間という短期間で、
改善度が大き過ぎるという印象を持ちます。
もう1篇の論文の記述もこれと同工異曲のものです。

本来は是非追試が必要な知見で、
もっと例数を集めより長期間の検証が必要だと思われますが、
今回調べた範囲では、
そうした追試は少なくとも英文の文献としては、
発表されていないようです。

このように、
オンジの成分が認知機能の改善に結び付くという可能性は、
ないとは言えないのですが、
人間での臨床試験は韓国で行われた、
少数例の短期間のものしかなく、
その成分が完全に日本で使用されているオンジと、
同じであるという確認もされていません。
長期の安全性と有効性のいずれも不明です。

要するに、
認知症のガイドラインで言及されるような水準の知見ではありません。

その段階でこの不充分な知見のみを元に、
オンジの効能を認知症に有効と誤解されかねない、
「中年期以降の物忘れの改善」としたガイダンスの判断は、
個人的にはかなり問題があるように思います。
国がこの効能にお墨付きを与えた、
と言って過言ではないからです。

こうした記載があれば、
それを錦の御旗として、
「キオグッド」のような商品が、
非常に誤解を招くような宣伝のされ方をすることは、
商売としては理の当然ですから、
その想像力が働かなかったという時点で、
厚労省のガイダンスの記載には、
もう少し配慮が必要だったのではないでしょうか?

皆さんはどうお考えになりますか?

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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プレガバリン(リリカ)処方増加を考える [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
リリカの使用過剰を考える.jpg
今月のthe New England Journal of Medicine誌に掲載された解説記事ですが、
慢性の痛みの治療薬として日本でも使用数が増加している、
プレガバリン(商品名リリカ)の、
アメリカでの処方著増について論じているものです。

ガバペンチン(商品名ガバペン)とプレガバリン(リリカ)は、
ガバペンチノイドとも総称される同種の薬で、
そもそもは抗痙攣剤の一種ですが、
その神経障害性疼痛への効果が注目され、
オピオイドのような麻薬系の薬剤と比較すると、
その副作用や依存性も少ないことから、
その使用が拡大している経緯があります。

これは世界的な現象です。

アメリカのFDAは、
帯状疱疹後神経痛に対してガバペンチンとプレガバリンを、
線維筋痛症に対してプレガバリンを、
糖尿病や脊髄損傷に伴う神経障害性疼痛に対してプレガバリンを、
それぞれ認可しています。

日本ではプレガバリンの保険適応は、
神経障害性疼痛と線維筋痛症です。

神経障害性疼痛というのは、
痛みを伝える神経が何等かの原因で障害されることにより、
神経が過敏になって痛みを生じるもので、
帯状疱疹というウイルスによる皮疹の出る病気の後で、
炎症をおこした場所がピリピリ痛む、
帯状疱疹後神経痛がその代表ですが、
太腿の裏側の痛みとしてポピュラーな、
坐骨神経痛もその仲間になりますから、
そう考えるとかなり多くの慢性の痛みが、
そこには含まれているということが分かります。

通常癌による痛み以外の慢性の痛みに対しては、
アセトアミノフェン(商品名カロナールなど)や、
NSAIDSと呼ばれる痛み止め(商品名ロキソニン、ボルタレンなど)
が使用されますが、
アセトアミノフェンはその効果が充分ではないことが多く、
NSAIDSは強力な薬ほど胃潰瘍や腎障害などの、
有害事象が起こりやすいという欠点があります。
そして、そうした薬が必要な患者さんでは、
副作用や有害事象も起こりやすいのです。

麻薬系の鎮痛剤であるオピオイドは、
トラマールやトラムセットなどの商品名で、
これも最近癌以外の慢性疼痛に対して広く使用されていますが、
癌性疼痛に使用される麻薬系鎮痛剤と比較すれば軽度ではあっても、
その常用性や依存性が問題となることが、
最近は多くなりました。

そのため、
慢性疼痛に対してオピオイドを使用していた患者さんが、
リリカに変更するようなケースも、
最近は増えているようです。

こちらをご覧ください。
リリカの処方数の増加.jpg
アメリカの最近のガバペンチノイドの処方数の推移を見たものです。
左側がガバペンチンで右がプレガバリン(リリカ)のものです。
特にリリカについては、
2012年から2016年の4年間に、
処方数が倍増していることが分かります。

上記解説記事の記載によると、アメリカにおいて、
先発医薬品でプライマリケアの臨床医に処方されている薬のうち、
インスリンのランタス、糖尿病治療薬のジャヌビア、
喘息治療薬のアドエアに引き続いて、
リリカは第4位の収益を上げた薬剤にランクされています。

勿論ニーズがあり正当な処方なのであれば、
この増加も問題があるとは言えません。

ただ、幾つかの問題を指摘する声もあります。

日本でリリカの適応とされている神経障害性疼痛には、
非常に多くの病気や病態が含まれているのですが、
実際に精度の高い臨床試験において、
リリカの効果が確認されているのは、
帯状疱疹後神経痛と糖尿病性神経障害による疼痛だけです。

これは2017年3月27日のブログ記事での紹介していますが、
同月のNew England…誌に掲載された論文によると、
坐骨神経痛に対して偽薬と比較してリリカの効果を検証した臨床試験では、
その効果は確認されませんでした。

従って、本来は全ての神経障害性疼痛への有効性が、
高いレベルで確認されているとは言えないリリカなのですが、
日本では拡大適応に近い形でその処方は容認され、
アメリカでも実際にはより広い適応で使用がされているようです。

効果がはっきりしないままの漫然とした適応拡大が行われている、
という点がまず第一の問題点です。

上記解説記事にある第二の問題点は、
ガバペンチノイドがそれほど副作用や有害事象の少ない薬剤とは、
言い切れないという点です。
鎮静作用やめまいは少なからず認められていて、
前述の坐骨神経痛への臨床試験では、
40%の患者さんがめまいを訴えています。
また、認知機能の低下を、
服用中に認めているケースもあります。
この副作用は確かに単剤で使用した場合には、
軽度のものと考えられなくはありませんが、
こうした薬は実際には複数の他の処方薬と、
併用されることが多く、
鎮静作用のあるような他の薬との併用により、
大きな問題が生じる可能性も否定は出来ません。

第三の問題点はガバペンチノイドの濫用や依存が、
認められる事例があることで、
こうしたケースはベンゾジアゼピンやオピオイドの、
使用者に多いとされていますが、
その頻度は影響については、
まだ未知数であるのが現状です。

最後にこうした薬剤が安易に慢性の痛みに使用されることにより、
本来はもっと原因を追究するべき痛みの診断が疎かになったり、
たとえば長期臥床による痛みであれば、
全身状態の改善やリハビリなどを優先するべきなのに、
痛みの訴えに安易にガバペンチノイドが使用されて、
それでよしとされるような医療レベルの低下が、
起こっている可能性も指摘をされています。

勿論オピオイドやガバペンチノイドが、
癌以外の慢性疼痛に対して使用出来るようになったことにより、
疼痛の治療が大きく進歩したことは間違いのない事実なのですが、
その一方で多くの弊害が生じつつあることもまた事実で、
その適応については、
もう一度慎重な線引きを行う必要があるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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赤堀雅秋「鳥の名前」 [演劇]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は日曜日でクリニックは休診です。
何もなければ1日ゆっくり過ごす予定です。

休みの日は趣味の話題です。

今日はこちら。
鳥の名前2.jpg
最近多方面で活躍をされている、
THE SHAMPOO HATの赤堀雅秋さんが作・演出を勤め、
新井浩文さんや水澤紳吾さんなど、
映像で活躍をされている曲者役者と、
荒川良々さんや村岡希美さんなど小劇場のプロフェッショナルが、
一堂に顔を揃えた舞台が、
今下北沢のスズナリで上演されています。

スズナリの小空間での舞台としては、
贅沢過ぎるような顔ぶれで、
かつての竹中直人さんの舞台のような、
客席の熱気がありました。

赤堀さんの作品はあまり良い観客ではなく、
THE SHAMPOO HATの公演は、
何度か観ようとは思いながら、
他の芝居と同じような時期に上演されることが多く、
何となく観る機会を逃していました。

赤堀さんが作品を書いた、
プロデュース公演には何度か足を運びましたが、
犯罪などを扱ったかなりドロドロした筋立にも関わらず、
まったりしたテンポで淡々と物語は展開し、
何処が山場かも分からないように話が終わってしまうので、
ウトウトしながらの気合の入らない観劇になってしまいました。

今回も不安を抱えながらの観劇となったのですが、
矢張り犯罪なども扱い、
まったりとしたテンポで物語は進むのですが、
小空間ならではの空気感と、
物語の密度とのバランスが良く、
赤堀さんの意図もかなり明確に感じられる舞台であったので、
結構面白く充実した気分で劇場を後にしました。

以下ネタバレを含む感想です。

愛すべきダメ男達の群像劇、
というタイプの1時間50分くらいの芝居で、
主演が誰かは必ずしも明確ではありませんが、
ボロアパートの大家で、
家賃収入でブラブラしている無職の新井浩文さんと、
その友人で会社員の時に痴漢を疑われて仕事を失い、
父親の自転車屋を継いだ赤堀雅秋さんを中心として、
物語は開始されます。

アパートの住人の村岡希美さんと、
赤堀さんを結婚させようと、
新井さんが2人の仲立ちをするのですが、
村岡さんは荒川良々さんにストーカーをされていると訴え、
それを止めさせようと新井さんがサウナに乗り込む辺りから、
得体の知れない闇の世界に引き込まれてゆきます。

親の遺産で食いつなぎながら、
それはいつまでも続くものではなく、
無為に人生を過ごしている中年男達に、
今の社会の閉塞感のようなものが見え隠れします。

「アウトレイジ」のたけしを彷彿とさせるような、
吃音のヤクザを演じる水澤紳吾さんや、
力士上がりの怪しい青年実業家の荒川良々さんの、
怪演技も楽しく、
根本宗子さんは地下アイドルとして物語に絡み、
ストーカーに斬り付けられ殺害されるという、
現実の事件をイメージした役柄を演じます。

ラストは村岡希美さんが嘘吐きの本性を現すのですが、
新井さんも赤堀さんもそれを呑み込んで安スナックの夜は更け、
オープニングで友達から2万円を返せと言われた新井さんが、
ヤクザからもらったお小遣いで、
それを清算したというオチが付いて、
物語は軽快に終わります。

狂気を孕んだ人物が沢山登場する、
という意味では松尾スズキさんの世界にも、
ちょっと似たところがありますが、
良くも悪くも登場するのは「小物」ばかりなので、
壮大な物語になることはなく、
事件としても新聞の1面に載ったり、
3面でも大きく載るような事件ではなく、
一般紙なら3面の片隅に、
小さく載るような哀れを誘うような事件が、
その中心に据えられています。

そして、同時代的な切迫感のようなもの、
将来への絶望と空しさと、
それでも小さな希望を追い求める切なさのようなものが、
観客の心に澱のように残るのです。

作者が意図したその「気分」のようなものを、
観客が共有出来るかどうかが、
こうした作品を楽しめるポイントだという気がしますが、
今回は意図もかなり明確で作品の密度も濃かったので、
充分にその「気分」を感じることが出来ました。

ただ、国会中継をラジオで流したりする、
なくもがなの演出もあって、
「私だって危機感は共有しているのですよ」
と言いたいのかも知れませんが、
その辺は正直余計だと感じました。
いつの時代の何処の場所でも成立する物語だと思うので、
その点は筋を通した方が良いのではないでしょうか。

赤堀さん演じる自転車屋が、
自分が痴漢で捕まった話をしたり、
地下アイドルの根本宗子さん
(彼女の今の立ち位置からすれば、
ちょっと気の毒な役回りに感じました)が、
大して意味のない調子で自転車屋に本音を語る場面などの、
一方向的な「告白」の虚しさに、
充分作品のテーマは感じられると思いました。

役者は手練れが揃っていますから勿論楽しく、
荒川良々さんのサウナでの大暴れなど、
お約束のようなサービスも盛り沢山で、
赤堀さんの僕が観た作品の中では、
最も楽しめる素敵な1本になっていたと思います。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。
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