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「プラハのモーツァルト 誘惑のマスカレード」 [映画]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は土曜日なので趣味の話題です。

今日はこちら。
プラハのモーツァルト.jpg
チェコとイギリスの合作で、
全編チェコのプラハを舞台に、
モーツァルトを主人公にした映画です。

もう終わりかけの時期に、
滑り込みで鑑賞しました。

軽い感じの映画に思えましたが、
難しい映画が大好きな評論家の白井佳夫さんが、
割と褒めていたので、
どんなものかな、と思って観たのです。

結果的には、
詰まらなくはなかったのですが、
わざわざ映画館で観るほどとも思えませんでした。

「フィガロの結婚」が大人気のプラハから呼ばれたモーツァルトが、
そこで新作オペラの「ドン・ジョバンニ」を完成させ、
プラハで初演したのは、歴史的事実です。

そこでモーツァルトが魅力的な若い歌手と恋に落ち、
プラハの男爵で悪魔的な人物との三角関係から、
悲劇的な結末を迎える、
というフィクションを加えて、
その女性への思いを込めた作品として、
「ドン・ジョバンニ」が完成する、
という締め括りになっています。

モーツァルトのオペラの設定が、
映画のストーリーの随所に織り込まれていて、
「フィガロの結婚」と「ドン・ジョバンニ」については、
音楽もふんだんに使われています。
実際の事件を元にして、
「ドン・ジョバンニ」が創作された、
という設定になっているので、
特に「ドン・ジョバンニ」の筋は知らないと、
物語が少し分かり難いと思います。

それでは、
オペラに詳しいとより楽しめるのかと言うと、
必ずしもそうではありません。
映画では、好色な権力者の男爵が、
ドン・ジョバンニのモデルとなっているのですが、
実際のオペラはそうではなく、
悪党である反面、
全ての女性を虜にしてしまうような、
男性的魅力に満ちた人物としても描いているのです。
そうした点に矛盾がありますし、
実際にはオペラには台本があって、
モーツァルトの創作という訳でもないのです。

オペラ好きとしては、
モーツァルトの生きていた時代の上演の実際を、
再現して見せて欲しい、
という希望があるのですが、
映画はその点も物足りません。
音は明らかに今の楽器のもので、
古楽ではありませんし、
観客のブラボーの拍手やスタンディングオベーションも、
あまりに今の劇場の雰囲気のままで、
絶対にこの時代にはなかった、という気がします。

現地のオケを使い全編がプラハでロケされているなど、
趣のある映画ではあるのですが、
悲恋のロマンスとしてもややパンチ不足で、
オペラの使い方にも少し不満があって、
トータルには納得のゆく映画ではありませんでした。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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アスピリンによる肺気腫の進展予防効果 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
肺気腫とアスピリン.jpg
昨年のChest誌に掲載された、
アスピリンによる肺気腫の進行予防効果をみた論文です。

肺気腫というのは、
末梢の気道に繋がる肺胞の壁が破壊され、
肺の機能が失われてしまう病気で、
一旦気腫性の変化の起こった肺胞は、
原則として再生することはありません。

現状では主に喫煙の影響として発症する、
慢性閉塞性肺疾患(COPD)の病態の1つとして理解されています。

初期の肺気腫はレントゲンは肺機能の検査でも判断は難しく、
通常高解像度のCT検査における、
「肺気腫様変化」でその有無が判断されます。

この肺気腫の原因は、
必ずしも全て分かっている訳ではありませんが、
肺胞に分布する毛細血管の血流障害と、
その部位の炎症性の変化が関連していると想定されています。

こうした臓器を栄養する血管の損傷と炎症は、
心筋梗塞や脳梗塞などの動脈硬化性疾患とも共通する部分があり、
血小板の機能の亢進が、
その進行に結び付くと考えられています。

そこで1つの可能性として考えられることは、
血小板の機能を抑制して、
脳梗塞や心筋梗塞の再発予防に使用されている、
低用量のアスピリンが、
肺気腫の進行抑制にも有効なのではないか、ということです。

今回の研究はMESA研究という、
動脈硬化性疾患についてのアメリカの大規模な疫学研究のデータを、
一部別個に解析したもので、
登録の時点で45から84歳の心血管疾患のない4257名の、
胸部CTを撮影して軽度の肺気腫様変化を計測し、
その中央値で9.3年の観察期間中に、
複数回の検査を行って肺気腫の進行を評価しています。

その結果、
アスピリンを週3日以上継続的に使用している人は、
未使用の人と比較して、
CTにおける肺気腫様変化の進行が、
有意に抑制されていました。
肺機能に異常のある患者さんではその効果はより明確で、
喫煙者でも非喫煙者でも、
その効果には変わりはありませんでした。

このデータは肺気腫で治療中の患者さんを対象としたものではないので、
本当にアスピリンの使用が肺気腫の進行を抑制する、
というようにはまだ言えませんが、
多くの病気の進行や再発予防効果が確認されているアスピリンに、
また新たな知見が加わった、
というようには言えそうです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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原発性アルドステロン症を飲み薬で治療することのリスクについて [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日も色々あって遅い更新となりました。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
セララで心血管疾患が増える?.jpg
今年のLancet Diabetes & Endocrinology誌に掲載された、
原発性アルドステロン症の治療についての、
ちょっとショッキングな報告です。

原発性アルドステロン症は、
副腎からアルドステロンというホルモンが過剰に分泌され、
通常アルドステロンを調節しているレニン活性が、
抑制されたままの状態となって、
血圧が上昇して血液のカリウム濃度が低下する病気です。

上記文献の記載によれば、
高血圧の患者さんの4から19%は実はこの病気で、
血圧が正常の人でも、
レニン活性が1μg/L/hr未満に抑制されているケースでは、
この病気である可能性が高い、
という報告もあります。

このように実際には非常に多い病気である原発性アルドステロン症ですが、
その治療方針は必ずしも確立されている訳ではありません。

病気の原因は、
副腎の腺腫か過形成というしこりですから、
その部分を手術で切除することが、
最も確実性のある治療です。

ただ、術後に血圧が正常化する比率は、
現状はそれほど高いものではなく、
施設間での差も大きいという欠点があります。
腺腫か過形成であるかの診断も、
静脈サンプリングなどの侵襲的な検査が必要となります。

従って、現状の国内外のガイドラインにおいても、
全例に確定診断や手術が求められているという訳ではなく、
血圧やカリウムの数値が、
飲み薬などの治療で安定するようであれば、
経過をみることも選択肢として認められています。

仮に高血圧の患者さんの15%以上がこの病気であるとすれば、
全ての患者さんに確定診断のための検査をして、
確定した全ての患者さんに手術をするというのは、
医療経済的な側面から考えても、
実現は不可能ではないかと思います。

そこで原発性アルドステロン症が疑われる患者さんにおいて、
現在広く使用されているのが、
アルドステロンの受容体の拮抗薬という飲み薬です。

通常使用されているのは、
スピロノラクトン(商品名アルダクトンAなど)と、
より選択性の高いエプレレノン(商品名セララ)です。

こうしたタイプの薬はアルドステロンの作用をブロックするので、
原発性アルドステロン症の病態が、
過剰なアルドステロンの作用により生じるのであるとすれば、
理に適った治療であると言えます。

ただ、実際にはアルドステロン自体は減少はさせず、
レニン活性を上昇させるという訳でもないので、
手術でアルドステロンの過剰な分泌を抑えるような治療と、
結果として生じる状態は同じであるとは言えません。

しかし、実際にはアルドステロン拮抗薬による治療が、
本当に患者さんの長期予後に良い影響を与えるという根拠は、
推測以上のものがこれまでには存在していませんでした。

今回の研究はアメリカにおいて、
2つの専門病院を中心として、
アルドステロン拮抗薬による治療を行っている、
原発性アルドステロン症の患者さん602名の記録を、
年齢をマッチした本態性高血圧症の患者さん41853名と比較して、
心血管疾患の発症リスクと生命予後を比較検証しています。

その結果、
心血管疾患の発症リスクは、
本態性高血圧の患者さんと比較して、
アルドステロン拮抗薬による治療を行っている、
原発性アルドステロン症の患者さんでは、
1.91倍(95%CI: 1.63から2.25)有意に増加していました。

また、総死亡のリスクも1.34倍(95%CI; 1.06 から1.71)、
糖尿病のリスクが1.26倍(95%CI: 1.01から1.57)、
心房細動のリスクが1.93倍(95%CI: 1.54から2.42)、
それぞれ有意に増加していました。

ただ、この心血管疾患と総死亡のリスクの増加は、
原発性アルドステロン症でも、
そのレニン活性が1μg/L/hr以上であると、
有意にではなくなっていました。

つまり、
原発性アルドステロン症をアルドステロン拮抗薬で治療していても、
レニン活性が1未満と抑制された状態が持続していると、
心血管疾患のリスクも高く、
生命予後にも悪影響を与える状態は続いている、
という結論になっています。

ただ、これは患者さんを最初から登録して経過をみたような研究ではなく、
後から患者さんをマッチングしたものなので、
血圧には違いはないことになっていますが、
他の条件が同じであることの保証はないように思います。
またアルドステロン拮抗薬は、
その83%でスピロノラクトンが使用されていて、
68%の患者さんではACE阻害剤やARBも併用されていますから、
そうした薬剤の影響も少なからず結果には影響していると思われます。

そんな訳で今回の結果をもってすぐに、
原発性アルドステロン症のアルドステロン拮抗薬による治療は問題がある、
とも言い切れないのですが、
レニン活性を含めて、
どのような指標を参考とすることが、
原発性アルドステロン症の患者さんの予後の改善に結び付くのか、
そうした観点からの再検証が必要であるように思います、

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。



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PL顆粒の発売を考える [仕事のこと]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

レセプトなどでちょっとバタバタしていて、
今日はかろうじて今日に間に合った、
という感じの更新になりました。

今日は論文の紹介ではなく、
「風邪薬」の話です。

毎日風邪薬のコマーシャルが流れない日はありません。
最近では医療用の風邪薬の代表でもあった、
PL顆粒が一般向けに発売されると、
仰々しい宣伝が連日行われています。

その一方で風邪に効く薬はない、
という言説も今では広く聞かれるようになりました。

風邪薬を処方する医者は確実に減っていると思いますが、
その一方でほぼ同じ風邪薬や、
PL顆粒のように全く同じ風邪薬が、
大量に商品として宣伝され、
多くの皆さんが使用されていることも事実です。

これは本当に正しいことなのでしょうか?

何か健康保険さえ使用しなければ、
役に立たないものや、
時には有害なものでも、
国民にはじゃんじゃん飲んでもらいたい、
というような利益優先の意図が透けて見えて、
あまり良い気分にはならないことも事実です。

そもそも風邪薬とはどんなものなのでしょうか?

風邪をライノウイルスなどによる急性の感染症と考えると、
それに効く薬はありませんから、
風邪薬と言われるものは、別に治療薬ではなく、
あくまで熱や鼻水、咳、咽喉などの痛みといった、
風邪に伴う症状を緩和する薬です。

風邪自体は自然に治る病気ですが、
症状が強ければつらいですから、
つらい症状を一時的に緩和する薬が、
あっても勿論悪くはありません。

ただ、現状の風邪薬の問題点は、
多くの成分が混合されていて、
その中には不要と思えるものも有害と思えるものもあり、
その評価がしっかりされていない、
と言う点にあります。

そこで、
医療用の総合感冒薬の代表とも言える、
PL顆粒の話になります。

医療用の総合感冒薬として、
最も広く知られているのはPL顆粒と呼ばれるもので、
その成分はアセトアミノフェン、サリチル酸アミド、
無水カフェイン、プロメタジンメチレンジサリチル酸塩の4種類です。

PL顆粒の発売は1962年で、
その開発の時点で同種の配合剤が既に発売をされていますから、
風邪薬の歴史は非常に古い、
ということが分かります。

処方としては2種類の痛み止め(消炎鎮痛剤)を組み合わせ、
興奮剤のカフェインと、
抗ヒスタミン剤という鼻水や炎症を止める薬をミックスしたものです。
熱と鼻水と咽喉に効く、
という言い方が出来なくはありません。

ただ、わざわざ2種類の消炎鎮痛剤を組み合わせる必要があるのか、
という疑問と、
カフェインのような興奮剤を鎮痛作用の増強を期待して配合する、
という発想は、
今の目から見るとあまり科学的とは言えません。

おそらくこの発想は、
漢方薬から来ているのではないかと、個人的には思います。
個々に別個の効果のある薬を組み合わせて処方して、
より大きな総合的な作用を期待しよう、
という考え方です。

しかし、西洋医学の製剤は漢方の生薬とは違いますから、
この発症はちょっと筋が違うように思います。

PL顆粒を風邪で処方する医師は、
最近は減少していると思います。
特に小児用は問題が大きいと思いますが、
不思議なことに2014年の厚労省の再審査では、
特に問題視をされていません。

それどころか前述のように、
健康保険さえ使用しなければ、
国民にはドシドシこうした薬を使って欲しい、
というのが国やメーカーの方針でもあるようです。

市販の風邪薬は巨大なマーケットを形成していて、
売れっ子のタレントを起用したコマーシャルが、
毎日大々的にテレビでも流されています。

その中身はどのようなものなのでしょうか?

1つのサンプルとして第一三共の「ルル」を見てみましょう。
(この選択はたまたまで他意はありません。
他のメーカーの他の同種の薬でも、
全く同じことが言えるのです)

「かぜの全ての症状に効く」と銘打たれたこの薬には、
実に9種類の成分が配合されています。

痰がらみを取るブロムヘキシン塩酸塩、
神経刺激作用のあるメチルエフェドリン塩酸塩、
咽喉の腫れを抑えるトラネキサム酸、
解熱鎮痛剤のアセトアミノフェン、
副交感神経を抑えて鼻水を止めるベラドンナアルカロイド、
咳止めで依存性のあるジヒドロコデインリン酸、
興奮剤のカフェイン、
抗ヒスタミン剤のクレマチンフマル酸塩、
そしてビタミンB1の誘導体です。

皆さんは風邪症状でお医者さんに行って、
いきなり9種類の薬を出されたらどう思いますか?
さすがに多すぎると感じるのではないでしょうか?

しかし、実際には同じことをしているのが市販の総合感冒薬なのです。

こうした薬は7歳以上では服用可能となっていますが、
現在小児科を担当する医師の多くは、
この年齢の患者さんの風邪に対して、
依存性や興奮性のあるジヒドロコデインリン酸やカフェイン、
痙攣のリスクなどもある古いタイプの抗ヒスタミン剤などは、
ほぼ間違いなく処方しないと思います。

それが平気で含まれていて特に規制もされていないというのが、
風邪薬の大きな問題だと思います。

それでは、
現状の総合感冒薬とどのように付き合うべきでしょうか?

以下は私見です。

総合感冒薬と言われる薬は、使用しないのが賢明です。

カロナールなどの商品名の解熱鎮痛剤は、
成分がアセトアミノフェンだけであれば、
発熱や痛みに対して使って良いと思います。

咳止めの連用はお勧め出来ません。

鼻水止めには風邪薬ではなく、
アレグラなどの花粉症の薬の方が、
副作用が少なく使いやすいと思います。

漢方薬は体に合ったものが分かっていれば、
使用して悪くないと思います。
3日使って充分な効果のない時には、
それ以上服用しないことがお勧めです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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鉄剤の効果的な飲み方は? [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
鉄の吸収とサプリメント.jpg
2017年のLancet Haematology誌に掲載された、
鉄欠乏性貧血の患者さんの、
最も効果的な鉄剤の飲み方は何かを検証した論文です。

若い女性に多いのが鉄欠乏性貧血で、
女性は生理の出血により定期的に鉄分が不足しやすくなる一方、
ダイエットを気にして食事制限をすることも多いので、
二重の意味で貧血が増えるのです。

そこで貯蔵鉄が不足して貧血を生じやすいような女性では、
鉄剤の薬やサプリメントを、
補充することが推奨されます。

ただ、飲み薬の鉄剤というのは、
それほど効率の良いサプリメントではありません。

使用頻度の高い硫酸鉄の場合、
食事と一緒に飲んだ場合の吸収率は2から13%で、
食間での使用でも5から28%というデータがあります。

つまり、その吸収率は決して高いものではなく、
吸収される鉄よりも、
そのまま便から排泄される鉄の方が、
ずっと多いというのが実際です。

ここで問題となるのは、
吸収されない鉄分が多いことが、
便秘や吐き気などの不快な症状の原因となるので、
鉄剤の服用の持続が困難となることと、
鉄剤の血液濃度の一時的な上昇により、
血液中の鉄の吸収を調整するホルモンである、
ヘプシジンの濃度が高まり、
それが結果として鉄の吸収を更に抑制してしまう、
という悪循環があることです。

このためより効率的な鉄剤の服用法として、
間隔を空けて高用量を使用することが良いのでは、
という意見がある一方で、
少量を頻回に使用した方が良いのでは、
というような意見もあって、
その見解は必ずしも一致していません。

今回の研究はその点を検証したもので、
例数は少ないのですが、
放射能でラベルした鉄を使用して、
直接的に鉄の吸収率を測定して比較している点が特徴です。

スイスのチューリッヒにおいて、
18から40歳の鉄欠乏のある女性
(貯蔵鉄の指標であるフェリチンが25μg/L以下であることで評価)を登録し、
1つ目の試験では40名をくじ引きで2つに分け、
一方は毎朝60ミリグラムの硫酸鉄を朝8時に毎日内服し、
もう一方は1日おきに内服して、
毎日では14日間、
1日おきでは28日間の使用を継続します。
2つ目の試験では、
一方は1日120ミリグラムの硫酸鉄を3日間毎日1回で服用し、
もう一方は60ミリグラムを2回に分けて服用して、
2週間空けて両者を入れ替えてもう一度同じことを試みます。

その結果、
1日おきの服用では、
鉄の吸収率は21.8%(95%CI; 13.7から34.6)であったのに対して、
毎日の服用では、
16.3%(95%CI; 9.3から28.8)となっていて、
1日おきに服用した方が毎日服用するより、
吸収率は有意に高くなっていました。
そして、トータルな全日での合算でも、
身体に吸収された鉄分の量は、
毎日飲むより1日おきに飲む方が、
より多くなっていました。

1日に1回と2回の服用の比較では、
その鉄分の吸収率には有意な差はなく、
1回より2回の分けた方が、
血液中のヘプシジン濃度は有意に高くなっていました。

要するに、
鉄剤の吸収率を高く保つためには、
ヘプシジン濃度をなるべく上げないことが重要で、
そのためには服用の間隔を空けることにより、
血液中の鉄の濃度が高い時間をなるべく少なくすることが、
有用性が高いという結論になっています。

同量の鉄を補充するのであれば、
少し時間は掛かっても、
毎日ではなく1日おきに服用するのが、
効果的と考えて良いようです。

ただ、この試験は重症の鉄欠乏貧血の患者さんを、
対象としたものではないので、
そうした患者さんでは元々ヘプシジン濃度は抑制されており、
また別個の結果が出る可能性もある、
と言う点には注意が必要です。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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