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原発性アルドステロン症と脊椎の骨折リスクとの関連について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
アルドステロン症と骨折リスク.jpg
今年のJ Clin Endocrinol Metab誌に掲載された、
原発性アルドステロン症という副腎の病気と、
骨折のリスクとの関連についての論文です。

島根大学内分泌代謝血液内科の、
杉本利嗣先生のグループの研究です。

原発性アルドステロン症は、
副腎からのアルドステロンというホルモンが、
過剰に分泌されるために、
血圧が上昇し、血液のカリウム値が低下する、
という病気です。

以前は通常の高血圧として診断がされないケースが多かったのですが、
最近ではレニン活性やアルドステロン値を測定することが一般化したので、
多く診断されるようになりました。

さて、高血圧や心筋梗塞、脳卒中などの心血管疾患では、
骨粗鬆症やそれに伴う骨折が多い、
という疫学データが複数存在しています。
その原因の1つとして、
アルドステロンを含むレニン・アンジオテンシン系の、
過剰な反応の影響を指摘する意見があります。

レニンの刺激によって活性化される、
アンジオテンシンⅡという昇圧物質は、
骨を吸収する破骨細胞を活性化して、
骨量の減少につながる可能性があります。
また、アルドステロンは遠位尿細管という部分での、
カルシウムの再吸収を抑制する作用があることが分かっていて、
これは結果的にカルシウムの排泄を増加させるので、
血液のカルシウムの低下が副甲状腺ホルモンを刺激して、
骨の吸収の増加に繋がり、
骨量が減少する、という可能性も想定されます。

そこで今回の研究では、
56名の原発性アルドステロン症の患者さんと、
年齢や性別をマッチングさせた56名の病気のないコントロールとを比較して、
椎骨(背骨)の骨折との関連を検証しています。
これは経過を追った研究ではなく、
登録時に既往もしくはレントゲンの検査で、
骨折の確認された頻度を比較しているもののようです。

原発性アルドステロン症の患者さんは、
そのうちの16名が片側の腺腫が見つかって手術を受けていて、
12名の患者さんは両側の過形成との診断になっています。
静脈サンプリングまで施行されたのは34名で、
それ以外の方は負荷テストまででの診断となっています。
つまり、治療と未治療の患者さんが混在しています。

その結果、
原発性アルドステロン症の患者さんのうち、
45%に当たる25名で脊椎の骨折が見つかり、
コントロールでは23%に当たる13名でした。
アルドステロン症群で有意に骨折の頻度が高いという結果です。
またより重症の骨折の比率も、
アルドステロン症群で多いという結果になっていました。
他に両群で差のあった項目は、
血圧値がアルドステロン症群で有意に高かった点と、
尿中へのカルシウム排泄が、
アルドステロン症群で高かったという点のみでした。
コントロール群でのアルドステロンなどの測定は行われていません。

患者さんの年齢は50代の後半で、
それで45パーセントに背骨の骨折というのは、
平均からしてかなりの高頻度と言うことが出来ます。
骨量の測定は行われていますが、
こちらは両群で有意な差は見られていません。

何故こんなにも骨折の患者さんが多いのでしょうか?

原発性アルドステロン症の存在のみを理由にするには、
この頻度の多さはちょっと説明が困難であるような気もします。

この研究は本来は未治療のアルドステロン症のみで比較するか、
治療後と未治療とを比較する、
という手法が望ましいと考えられますが、
実際には例数を集めることが困難なので、
こうした区分になったのではないかと思われます。
コントロール群の血圧は正常なので、
血圧値に差が付いているという点も問題だと思います。
骨折の差が血圧の差であるという可能性も否定は出来ないからです。

血圧の治療薬には立ちくらみを起こすようなものもあり、
アルドステロン症の内科的治療薬として使用されるアルドステロン拮抗薬は、
利尿作用がありますから、
脱水によるふらつきなどの発症が、
骨折のリスクになった可能性も否定は出来ません。

従って、今回の不充分なデータからは、
骨折の原因とアルドステロン症との関連については、
確かなことは言えないのですが、
高血圧と骨折とに関連があり、
それが尿中のカルシウム排泄と関連がありそうだ、
という指摘は興味深く、
アルドステロン症に限らず高血圧の患者さんを治療する場合には、
骨折や骨粗鬆症のリスクの評価が、
重要であることは間違いがないように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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よろしくお願いします。

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中年期のメタボが認知症の原因となるメカニズム [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日で診療は午前中で終わり、
午後は産業医の面談に都内を廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
認知症リスクと中年期の動脈硬化リスク.jpg
今年のJAMA誌に掲載された、
中年期の糖尿病などの動脈硬化リスクが、
その後のアルツハイマー型認知症の発症に結び付く、
そのメカニズムを検証した論文です。

アルツハイマー型認知症は加齢に伴い、
脳にβアミロイドなどの異常タンパクが沈着する病気です。

そのため、直接的には心筋梗塞や脳卒中のような、
動脈硬化によって起こる病気とは別物なのですが、
その一方で動脈硬化を進めるような要因が、
その後のアルツハイマー型認知症のリスクになることも、
また確かなことだと考えられています。

この場合、認知症になった時点での身体の状態ではなく、
病気が発症する10年や20年前の状態の方が、
より病気との関連が大きいと報告されています。

これは考えてみれば当然のことですが、
それを証明するには非常に時間の掛かる臨床研究が必要なので、
最近まで分からなかったような事実も多いのです。

それでは、何故動脈硬化のリスクがあると、
アルツハイマー型認知症が起こりやすいのでしょうか?

1つの可能性としては動脈硬化に伴う脳の虚血性の変化が、
認知症の発症に関係しているという推測が可能です。
アルツハイマー型認知症と脳血管性認知症というのは、
基本的には別の病気ですが、
実際には両者が合併しているケースも多いと、
考えられているからです。

その一方で、
何等かのメカニズムにより、
動脈硬化のリスクがβアミロイドなどの異常タンパクの蓄積と、
結び付いている、という可能性も否定は出来ません。

そこで今回の研究では、
アメリカの3つの地域において、
平均年齢52歳(45から64歳)の登録の時点で認知症のない346名を登録し、
動脈硬化のリスク因子を調査した上で、
平均年齢76歳(67から88歳)の時点でアミロイドPETという、
非侵襲的に脳のβアミロイドタンパクの沈着を計測出来る検査を行って、
アミロイドの沈着と動脈硬化のリスク因子との関連を検証しています。
平均の観察期間は23.5年という、
非常に手の掛かった臨床研究で、
勿論これだけのために行われた研究ではなく、
複数の目標が別個に設定されているものだと思います。

アミロイドPETは特殊な放射線を注射して、
脳の画像を撮り、
通常アミロイドの沈着は殆ど見られない小脳と比較して、
大脳皮質を平均化した時のアミロイドの沈着が、
1.2倍以上になる場合をこの試験では陽性と判断しています。

動脈硬化のリスク因子としては、
BMIが30以上の肥満、喫煙、高血圧、糖尿病、
総コレステロール200mg/dL以上が解析項目となり、
年齢、性別、人種、教育レベル、
アルツハイマー型認知症の遺伝素因である、
APOE遺伝子の変異の有無で、
補正がわれています。

その結果、
登録時の動脈硬化の危険因子が全くない場合と比較して、
リスク因子が1つあると、
アミロイドの病的な沈着が20年後に生じるリスクは、
1.88倍(95%CI;0.95から3.72)、
2つ以上あると2.88倍(95%CI;1.46から5.69)と、
2つ以上のリスクがあると有意に病的なアミロイドの沈着が認められる、
というデータが得られました。
これを高齢の時点でのリスクで解析しても、
アミロイドの沈着との有意な相関は認められませんでした。

つまり、それほど明解な結果とまでは言えませんが、
中年期に動脈硬化のリスクが高いほど、
その20年後にアルツハイマー型認知症になるリスクが高まり、
それがβアミロイドの沈着自身と関連している可能性が高い、
という結果です。

仮にこれが事実であるとすれば、
中年以前の時期からそうした生活習慣を改善することにより、
脳血管性認知症のみならず、
アルツハイマー型認知症のリスクの予防にもなる、
という可能性が高いということになり、
今後そうした介入試験による検証が待たれるところだと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

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腸内細菌の多様性と食物繊維が肥満を予防する [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
腸内細菌の多様性と体重.jpg
今年のInternational Journal of Obesity誌に掲載された、
腸内細菌の種類や多様性と、
体重の増加のし易さとの関連についての論文です。

肥満が心血管疾患や糖尿病の大きな原因であることは、
間違いのない疫学的な事実です。

これまでの双子の研究などの結果によると、
肥満の原因の40から75%は遺伝により決まっています。
これは裏を返せば、
全く同じ遺伝子を持っていても、
環境要因により肥満になることもあり、
またならないこともある、
ということを示しています。

肥満の原因はカロリーの摂り過ぎと運動不足である、
というように良く言われます。
それは事実ではありますが、
その一方で、
全く同じ食事量と運動量であっても、
矢張り太りやすい人とそうでない人とは存在しています。

それは代謝量など遺伝的に決まっている因子もありますが、
それだけで説明が付くものではありません。

それでは、
生まれつき決まっているものではないのに、
同じカロリーを摂って太りやすい人と、
太りにくい人との間には、
どのような違いがあるのでしょうか?

最近この点で注目をされているのが、
腸内細菌叢の違いです。

腸内細菌が身体の代謝に大きな影響を与えていることは、
最近の研究のトレンドの1つで、
その違いにより食物の身体での利用のされ方が異なり、
同じカロリーを同じように摂っていても、
体重の増加の仕方が違うということは、
ほぼ間違いのない事実です。

しかし、それではどの腸内細菌が体重増加に繋がり、
どの腸内細菌が体重増加を抑制しているのか、
というような点については、
研究によってもその結果には大きな違いがあり、
ある論文では悪の権化のようにされている細菌が、
他の論文では正義の味方のような評価を受けている、
というような食い違いも稀ではありません。

動物実験ではなく、
人間を対象とした臨床データも、
現時点では不足しています。

今回の研究はイギリスの双子研究のデータを活用したもので、
時間を追った体重増加の経過と、
腸内細菌の遺伝子レベルでの分析結果との関連を検証しています。
双子の研究であるので、
遺伝の影響を簡単に除外出来ることが利点です。

トータルな対象者数は1632名で、
便のサンプルを採取して、
遺伝子の種別による解析を行い、
どのような腸内細菌が含まれているのかをマッピングして、
個々の操作的分類単位毎の体重増加との関連と、
その多様性との関連を分析しています。

その結果、
まず長期間の体重増加における遺伝の関与は41%程度で、
腸内細菌の多様性、つまり多くの種別の細菌がバランス良く存在していることが、
体重増加の抑制に有意に結びついていました。
個別の腸内細菌については、
草食動物の胃などに多く存在している、
ルミノコッカスという菌群と、
ラクノスピラと呼ばれる菌群が増加していると、
体重増加の抑制に結び付き、
最近肥満予防効果があるとする報告の多い、
日和見菌のバクテロイデスについては、
単独では体重増加のリスクとして働くものの、
菌叢の多様性が保たれていれば、
体重増加には結び付かない、という結果になっていました。
また、食物繊維の摂取量が多いことは、
これも体重増加の抑制と相関を持っていました。

要するに今回の検討では、
個々の腸内細菌よりも、
その多様性のバランスが、
健康の維持に重要で、
それが乱れることが病的な体重の増加に結び付く可能性が高い、
という結果になっています。

今回の研究は平均で9年くらいという長期の体重増加を見ていて、
例数も多く、双子の研究で遺伝の因子を除外出来るなど、
これまでの研究にはない多くの利点があり、
今後の腸内細菌叢と健康との関連の議論において、
一石を投じるような知見であることは間違いがないと思います。

それでは今日はこのくらいで。

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ステロイドの短期使用とその悪影響について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
短期ステロイドの悪影響.jpg
今年のBritish Medical Journal誌に掲載された、
短期のステロイド治療の身体に与える影響についての論文です。

ステロイド(糖質コルチコイド)は、
副腎皮質から分泌されるホルモンで、
強い抗炎症作用と免疫抑制作用などを併せ持ち、
特に合成ステロイドであるプレドニゾロンやデキサメサゾンなどは、
その抗炎症作用が強力で、
炎症性疾患の治療薬などとして広く使用されています。

気管支喘息や慢性関節リウマチなどの慢性の炎症性の病気は、
このステロイドの使用により、
患者さんの予後は劇的に改善しました。

しかし、その一方でこの合成ステロイド剤を、
漫然と長期間使用することにより、
多くの有害事象が出現することも、
また徐々に明らかになりました。

合成ステロイドの長期使用により起こる有害事象としては、
結核や敗血症などの感染症のリスク増加や、
静脈血栓症、血管の壊死や骨折リスクの増加などがあり、
糖尿病や高血圧、骨粗鬆症の原因ともなります。

そのため、長期のステロイド剤の使用は、
他に代わり得る治療のない場合のみに限られ、
気管支喘息においては身体への影響の少ない吸入ステロイドに、
慢性関節リウマチの治療も、
ステロイドは最小限の使用にとどめ、
他の免疫抑制剤や、
遺伝子標的薬をより優先的に使用する流れになっています。

ここまでは最低でも1か月を超えるようなステロイドの使用についての話です。

それでは、
もっと短期間のステロイドの使用でも、
身体に何等かの悪影響があるのでしょうか?

この場合、
糖尿病や高血圧、骨粗鬆症などが、
短期間の使用で発症するとは考えにくいのですが、
感染症や骨折、血栓症のリスクの増加は、
起こらないとは言い切れません。

今回の研究ではアメリカの健康保険の医療データを活用することにより、
多数例において、
30日未満という短期間の経口ステロイド剤(主にプレドニゾロン)の処方と、
その後の病気の発症との関連性を検証しています。
医療データを後から解析したもので、
対象者を最初から登録して経過を追ったものではないので、
その精度は落ちる部分があるのですが、
その代わり非常に多数の事例の解析が可能となっています。

2012年から2014年までの解析が可能な、
18歳から64歳の加入者のデータ1548945名が対象で、
3年間で1度以上経口ステロイド剤の使用処方があったのは、
全体の21.1%に当たる327452名でした。

その処方目的で最も多かったのは、
上気道の感染症で、
次が腰椎ヘルニアなどによる疼痛、
蕁麻疹などのアレルギー症状などとなっていました。
アメリカではメチルプレドニゾロンの6日パックというものがあるようで、
平均の使用期間はそれを活用した6日間程度になっていました。
平均の1日使用量はプレドニゾロン換算で20ミリグラムくらいです。

ステロイド剤開始後30日間で見ると、
その間の敗血症のリスクは、
未使用と比較して5.30倍(95%CI;3.80から7.41)、
静脈血栓塞栓症のリスクは3.33倍(95%CI;2.78から3.99)、
骨折リスクは1.87倍(95%CI;1.69から2.07)と、
それぞれ有意に増加していました。
このリスクはステロイドの使用量が、
1日20ミリグラム未満でも認められ、
必ずしも用量依存性を示していませんが、
使用開始から30日以内とそれ以降との比較では、
明確に30日以内でのリスクがより高くなっていました。

このように短期的な経口ステロイドの使用においても、
感染症や血栓症、骨折のリスクは増加する可能性があり、
今回のデータは実際の事例を解析したものではないので、
その点は割り引いて考える必要がありますが、
その使用はより症例を選んで慎重に行う必要があると思いますし、
使用後30日はそうした合併症の発症に注意を払う必要があると思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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「はじまりへの旅」 [映画]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日2本目の記事は映画の話題です。

それがこちら。
はじまりへの旅.jpg
俳優として著名なマット・ロスが脚本と監督を勤め、
「指輪物語」のビゴ・モーテンセンが主役を演じた、
感動的なロード・ムービー、
「はじまりへの旅」を観て来ました。

これは本当に素晴らしい映画で、
今年観た映画の中では最も心を揺さぶられました。

「森で暮らす風変りな一家が旅に出たことから起こる騒動を描いた、
心温まるコメディ・ドラマ」
というような宣伝文句になっていて、
ポスターも上のようなほのぼのした感じを漂わせたものなので、
そうした薄味のコメディ映画を想像されて、
あまり映画館に足を運ぼう、
という気分にならないかも知れません。

僕も正直そうでした。

ただ、その割には映倫区分はPG12になっています。

何故ほのぼのした家族のコメディ映画が、
PG12なのでしょうか?

観るとすぐにその理由は分かります。

この映画はそんな生易しいものではないのです。

登場する一家のあり様は尋常ではありませんし、
展開されるドラマも尋常なものではありません。
それでいて作り物ではないリアルさがそこにあって、
僕達が当たり前と感じていた生活を、
根底から揺さぶるような刃が潜んでいます。
更には、その世界に一旦馴染んでしまうと、
彼らのことが途方もなく愛しく思え、
ラストには溜まらない感動に、
胸が溢れそうな思いにとらわれるのです。

アカデミー賞に相応しい作品であるように思いますが、
それでいてこの作品が作品賞にノミネートされず、
高名な映画評論家の先生も、
奥歯に物が挟まったような批評しかしていない理由も、
また分かるような気がします。

この作品は人間と家族の真実を描いているのですが、
その真実というのは、
無難で平穏を第一に考えるような社会にとっては、
最悪の危険思想であるからです。

昔は社会変革を叫んでいながら、
今はテレビを見て文句を言う程度で、
平穏に生活を送っているような大人がこの映画を観れば、
何等かの胸騒ぎを絶対に感じると思いますし、
それが素直にこの映画を素晴らしいと、
言えない理由ではないかと思います。

たとえばケン・ローチの「わたしは、ダニエル・ブレイク」は、
概ね評論家の皆さんは大絶賛で、
それはあの映画が思想の押し付けのようなもので、
ああした思想の押し付けは、
大衆の洗脳がお好きな皆さんには好ましいものだからです。

しかし、真実というのはもっと多面的で、
1つには割り切ることが出来ず、
もっと苦い後味のするものではないでしょうか?

地味な公開ですが結構お客さんは入っていて、
皆さん分かっているなあ、という感じがします。

以下、若干内容に踏み込みます。
後半のネタバレはしませんが、
なるべく鑑賞後にお読み下さい。

ビゴ・モーテンセン演じる主人公は、
革命主義者の過激派の活動家で、
同じく共鳴する活動家の女性と恋をして結婚。
彼女は大富豪の娘で弁護士のインテリなのですが、
そのキャリアを投げ打ち、
アメリカ北西部の森の中で、
おぞましい現代社会とは隔絶した暮らしをしています。

2人は6人の子供をもうけ、
自分たちで独自の教育を施していたのですが、
妻は双極性障害で6人目の子供を産んだ直後に病状が悪化。
手に負えなくなった主人公は、
結果的に拒否していた現代社会に頼り、
自分の姉の伝手で病院に入院させますが、
彼女は入院中に手首を切って自殺してしまいます。

彼女は異常としか思えないような遺言を残していたので、
それを達成するために、
主人公は6人の子供たちと共に、
数千キロ離れた妻の実家への旅に向かうのです。

このオープニングの段取りをお話しただけでも、
この作品がかなりとんでもない代物であることは、
お分かりが頂けるのではないかと思います。

更には2人の子育てが相当壮絶なもので、
いきなり鹿の首をナイフで掻き切って、
内臓を生で食い千切って、
それが大人になる儀式だと悦に入っていますし、
子供同士が本気での殺し合いのような戦闘訓練に興じています。

そこには子供を育てるということの崇高さと、
その恐ろしさのようなものが、
同時に描かれているような気がします。

物語はそれからかつてのアメリカン・ニューシネマを意識した、
ロードムービーの体裁で展開され、
葬式に殴り込むという、
「卒業」のような展開を経て、
母親の意志を汲んだ弔いの、
ちょっと壮絶なクライマックスへと至ります。

凡百の映画が10本束になっても敵わないような、
衝撃と感動とがそこに待っています。

この映画のマット・ロスはまさに天才で、
台本も演出もほぼ完璧と言って良いと思います。

ロードムービーですが探しているのは、
最初から死んでいることが分かっている女性です。
存在しない彼女の狂気が、
物語の原動力になっているという悲しさは、
おそらく今の社会の持つ喪失感そのものの投影なのです。

父親に狂気を見て、家族から離脱を図る少年を、
1人おいているという趣向も上手いと思います。
その残酷さを含めて、
監督は子供というものを本当に良く知っていると思います。

何にせよ、絶対に今観るべき1本、
としか言えない傑作です。

是非是非騙されたと思って劇場に足をお運びください。

期待は多分裏切られないと思います。
観終わって、何か素直に感動出来ないモヤモヤを感じたとすれば、
それはあなたの心の中にあって、
あなたが封印していた何かが、
目覚めようとしているからなのです。

最後に一点だけ不満は、
僕が観た新宿ピカデリーの4番シアターで、
あの劇場はシネスコをそのまま映す大きさがスクリーンになく、
上下が切れたシネスコになっています。
あの劇場は酷いと思います。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。
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