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妊娠中のリチウム使用の心奇形リスクについて [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
リチウムの使用と心奇形リスク.jpg
今月のthe New England Journal of Medicine誌に掲載された、
リチウムという気分安定薬の、
妊娠中の有害事象のリスクについての論文です。

リチウム製剤は、
古くから双極性障碍(昔は躁鬱病)の治療薬として、
その作用のメカニズムが明確ではないながらも、
経験的にその有効性が確認され、
広く使用されている薬剤です。

躁病にも鬱病にも効果がある、
という特徴があり、
最近では自殺のリスクを低下させる、
というデータが報告されて注目を集めました。
これは過去に記事にしています。

ただ、リチウムは副作用や有害事象の多い薬でもあります。
その治療域が狭く、
定期的に血液濃度を測定しながら、
その使用を行なわないといけない、
という煩わしさがあります。
リチウムはまた甲状腺機能や副甲状腺機能、
腎機能にも影響を与えると指摘されています。

また、リチウム製剤の有害事象として、
それ以外に知られているのが、
妊娠中の女性が服用した場合の、
お子さんの先天性の心奇形のリスク増加です。

これは1970年代の前半から、
リチウム製剤の妊娠初期の使用により、
特にエプスタイン奇形と呼ばれる心臓の先天性の異常が、
増加するという報告が相次ぎ、
1979年までに225例のリチウム製剤を妊娠中に使用した事例が蓄積されました。
その中で8%に当たる18例に先天性心疾患が認められ、
そこには3%に当たる6例のエプスタイン奇形が含まれていました。

このため緊急時以外のリチウム製剤の使用は、
妊娠中は禁忌という扱いにアメリカではなっていて、
日本の添付文書では、
特に補足なく妊娠中は禁忌となっています。

しかし、実際には双極性障害の患者さんにおいて、
たとえ妊娠中であってもリチウム製剤を使用した方が、
病状は安定して妊娠の転帰にも、
トータルに考えてメリットの方が大きい、
という見解も根強くあり、
実際にアメリカでは少なからずのそうした患者さんに、
妊娠中も使用が継続をされているようです。

そもそも元になった心奇形のデータは、
症例報告を集積したようなものなので、
実際の頻度とは異なっている可能性もあるのです。

そこで今回の研究では、
アメリカの健康保険の医療データより、
1325563名という膨大な妊娠女性の予後を分析し、
その妊娠初期におけるリチウム製剤の使用と、
心奇形との関連、および、
リチウム製剤の代替薬であるラモトリジン(商品名ラミクタール)
との比較も行っています。

その結果…

先天性の心奇形は、
リチウム製剤使用群の2.41%(663例中の16例)に発症したのに対して、
リチウム未使用群では1.15%(1322955例中の15251例)に発症していて、
ラモトリジン使用群では1.39%(1945例中の27例)に発症していました。
リチウム製剤未使用と比較した場合の、
使用による心奇形のリスクは、
1.65倍(95%CI;1.02から2.68)と有意に増加していました。

リチウムの使用により、
心奇形のリスクが増加すること自体は間違いがありませんが、
以前の8%という報告ほど多い訳ではありません。

リチウム製剤の使用量毎に見ると、
1日600mg以下ではリスクは1.11倍(95%CI;0.46から2.64)、
1日601㎎から900㎎ではリスクは1.60倍(95%CI; 0.67から3.80)、
901㎎以上では3.22倍(95%CI;1.47から7.02)となっていて、
リチウム製剤の量が増加するほど、
お子さんの心奇形のリスクも高まることが確認され、
明確に有意なリスク増加を示しているのは、
901㎎以上の高用量の場合でした。

エプスタイン奇形のリスクのみに限ると、
リチウム製剤使用群の0.60%に発症していたのに対して、
未使用群では0.18%に発症していて、
関連する因子を補正した結果として、
リチウム製剤によるエプスタイン奇形の発症リスクは、
未使用と比較して2.66倍(95%CI;1.00から7.06)、
有意に増加していました。

つまり、
リチウム製剤の妊娠初期の使用により、
確かに胎児の心奇形は増加しますが、
それはこれまで言われていたほどの頻度ではなく、
そのリスクはリチウムの使用量に大きく依存をしています。

従って、
妊娠初期のリチウム製剤の使用を、
可能であれば避けることは適切な判断ですが、
双極性障害の病状が不安定でリチウム製剤が有効なケースでは、
そのリスクと利点とを天秤に掛けた、
より慎重な判断が必要であるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

下記書籍発売中です。
よろしくお願いします。

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  • 作者: 石原藤樹
  • 出版社/メーカー: 総合医学社
  • 発売日: 2016/10/28
  • メディア: 単行本


カルシウムをサプリメントとして摂取するリスクについて [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。
それでは今日の話題です。

今日はこちら。
カルシウムサプリメントとそのリスクレビュー.jpg
今年のJ Clin Hypertens.誌のレビューですが、
カルシウムをサプリメントとして摂取することと、
心血管疾患のリスクとの関連を解説したものです。

この話題はこれまでにも何度も取り上げました。

カルシウムやビタミンDをサプリメントとして摂ることは、
世界中で広く行われていて、
その理由は骨粗鬆症や骨折の予防と、
高血圧症の予防が2つの柱です。

日本の場合には必要なミネラル成分のうち、
カルシウムだけが必要量の1日600ミリグラムを下回っているとして、
国レベルで積極的な摂取の推奨が行われています。

ただ、最近になり特にサプリメントとしてカルシウムを摂ることが、
心筋梗塞などの心血管疾患のリスクを高め、
生命予後にも悪影響を与えるのではないか、
という疑念が多く寄せられるようになりました。

以前何度かご紹介したことがあるのは、
2013年のBritish Medical Journal誌に掲載されたスウェーデンの疫学データで、
6万人以上の中高年の女性の統計として、
1日のカルシウムの摂取量が1400㎎以上のグループは、
少ないグループと比較して、
心筋梗塞などの心臓病のリスクが2倍以上増加していました。

同様の報告は他にもあります。

こちらをご覧ください。
カルシウムサプリメントと心血管疾患.jpg
これは同じ2013年のJAMA Intern Med.誌に掲載されたものですが、
アメリカで39万人弱の、
50歳から71歳の男女を平均で12年間観察した結果として、
男性で1日1000mgを超えるカルシウムを摂取している男性では、
サプリメントを摂取していない男性と比較して、
心血管疾患のリスクが1.20倍(95%CI;1.05から1.36)、
心臓病による死亡のリスクが1.19倍(95%CI;1.03から1.37)、
とそれぞれ有意に増加していました。
心血管疾患による死亡には有意な増加はなく、
女性での同様の検討では有意なリスクの増加は認めませんでした。
更に食事からのカルシウムの摂取量が多くても、
このような心血管疾患リスクの増加は認められませんでした。

この報告ではBritish Medical Journalのものとは異なり、
女性ではなく男性でリスクが増加している、
という結果になっています。

より直近の2016年にも次のような論文が発表されています。
カルシウムサプリメントと心血管リスク(2016).jpg
これは2016年のAm J Clin Nutr誌に掲載された論文ですが、
アメリカの癌予防の疫学データを元にした解析です。
13万人余りの男女を平均で17.5年という長期に渡り観察した結果、
1日1000mg以上のカルシウムをサプリメントで摂取している男性は、
サプリメントを使用していない男性と比較して、
総死亡のリスクが1.17倍(95%CI; 1.03から1.33)有意に増加していました。
しかし、女性では総死亡のリスクはサプリメント群で有意に低下していました。
食事由来のカルシウムの摂取量と、
総死亡のリスクとの間には関連は認められませんでした。

つまり、どうもサプリメントでカルシウムを、
1000mgを超えて摂取することは、
心臓病のリスクの増加に、
結び付く可能性が高そうです。
その影響はどうやら男性に強そうなのですが、
スウェーデンの検証では女性にも認められています。

しかし、明確な差とまでは言えない上に、
そのメカニズムも明確ではありません。

最近注目すべき研究としては、
冠動脈へのカルシウムの沈着と、
サプリメントとの関連を見た次のような論文があります。
カルシウムサプリメントと冠動脈石灰化.jpg
これは2016年のJ Am Heart Assoc.誌に掲載されたものですが、
5448名を10年間観察した、
動脈硬化に関しての疫学データの解析で、
動脈硬化の指標として、
心臓CTによる冠動脈の石灰化を利用しています。

カルシウムの摂取量をトータルで見ると、
多いほど10年後の冠動脈の石灰化病変の出現は低いのですが、
カルシウム量を補正した上でサプリメントの使用の有無で解析すると、
サプリメントの使用により新規の石灰化病変出現のリスクは、
1.22倍(95%CI;1.07から1.39)有意に増加していました。
このリスクの増加は、
元のカルシウムの摂取量が不足していると、
より大きなものになっていました。

つまり、どうやらサプリメントのカルシウムと、
食品からのカルシウムの摂取とは別個に考えるべきで、
食事からのカルシウムは多いほど健康に良いですが、
サプリメントのカルシウムは、
逆に心血管疾患のリスクを増加させる可能性があるのでは、
ということを示唆する結果です。

何故このような現象が起こるのか、
そのメカニズムは現時点では不明なので、
この結果を鵜呑みにするのは時期尚早と思いますが、
カルシウムのサプリメントの使用については、
今後より慎重に考えた方が良さそうです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

下記書籍発売中です。
よろしくお願いします

誰も教えてくれなかった くすりの始め方・やめ方: ガイドラインと文献と臨床知に学ぶ

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  • 作者: 石原藤樹
  • 出版社/メーカー: 総合医学社
  • 発売日: 2016/10/28
  • メディア: 単行本


「俺節」 [演劇]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日3本目の記事も演劇の話題です。
それがこちら。
俺節.jpg
土田世紀さんの漫画を原作に、
福原充則さんが台本と演出に当たり、
関ジャニ∞の安田章大さんが主役の演歌歌手を目指す高校生を演じた、
企画公演を観て来ました。

これはどんなものかなと思って、
何となく乗り気でなく観に行ったのですが、
福原充則さんの趣味全開という感じの楽しい舞台で、
思わず引き込まれ、
最後まで結構楽しく観てしまいました。

今時時代遅れの泥臭い話なのですが、
つか芝居を思わせる大芝居を、
現在を代表するクセ者役者の皆さんが、
全力で演じている様がとても楽しく、
ワクワクする思いで舞台を見守りました。

主人公の安田章大さん自身が、
独特のねばりつくような泥臭い芝居で面白く、
それを囲む面々も強力な個性派ぞろいです。

演歌の大御所を演じた西岡徳馬さんは、
ちょっと台詞覚えを心配しましたが、
不安を払拭する堂々たる力押しで素晴らしく、
全盛期のつかの芝居から抜け出して来たような存在感ですし、
六角精児さん、中村まことさん、高田聖子さんの3人は、
それぞれ個性的な2役を演じ分け、
当代を代表する個性派舞台役者の全力の惚れ惚れするような、
圧倒的な技量を見せてくれました。
この3人の全力の芝居を、
見られるというだけでも、
充分元は取ったと言える作品だったと思います。

正直ラストの趣向などは、
かなりあざとく厭らしい感じもするのですが、
トータルにはつか芝居を巧みにリニューアルした娯楽作品で、
多くの魅力的な演技に満ちた、
楽しい作品であったと思います。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。

劇団道学先生「梶山太郎氏の憂鬱と微笑」 [演劇]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日2本目の記事は演劇の話題です。

それがこちら。
道学先生.jpg
大学の先輩の青山さんが主宰の、
劇団道学先生の20周年記念公演に行って来ました。

道学先生は旗揚げから、
数本見なかった作品があるのですが、
ほぼ9割くらいの公演は観ています。

今回は座付き作家の中島淳彦さんの作・演出で、
実際に夫婦の青山さんとかんのひとみさんが、
劇中でも結婚20年の夫婦を演じるという、
見方によってはあざとい感じもする作品です。

ただ、今回は中島さんの台本が快調で、
創作に行き詰まりモチベーションを失った小説家や、
それを取り巻く人々が軽妙に生き生きと描かれていて、
得意の歌ネタも楽しく出来ていますし、
ラストまでそれほど緩むことなく物語は展開されています。

道学先生の芝居としては、
「ザブザブ波止場」や「兄妹どんぶり」辺りと並んで、
一番優れた台本ではないかと思います。

主人公が変わり者の小説家ということでは、
過去に「無頼の女房」という作品があって、
姉妹編的な感じもあるのですが、
今回の舞台の方がより深い物語になっていたと思います。

そして、主人公の小説家を演じた青山さんも、
僕がこれまで観た中では、
最も説得力のある芝居をしていました。
いつも正体不明のおじさんという感じが強かったのですが、
今回はとっつきにくい外見の裏に、
感情の流れが見えていましたし、
タイミングの良いやりとりでは客席の笑いを誘っていました。

これからも新作を楽しみに待ちたいと思います。

頑張って下さい。

それでは次の記事に続きます。

「22年目の告白‐私が殺人犯です‐」 [映画]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は日曜日でクリニックは休診です。

休みの日は趣味の話題です。

今日はこちら。
22年目の告白.jpg
藤原竜也さん、伊藤英明さん、仲村トオルさんの共演も話題の、
サスペンススリラーが今封切り公開中です。

この映画は韓国映画の「殺人の告白」(2012年)が元ネタで、
時効となった連続殺人事件の殺人犯を名乗る男が、
その事件の真相を綴った本を出版し、
ベストセラーになる、
という趣向やその真相については元ネタそのままで、
連続殺人事件の真相などについては、
かなり変更が加えられています。

そのため作品の印象はオリジナルとはかなり異なっていて、
リライトとしては成功と言って良いのですが、
一番興味を引く部分のプロットについては、
元ネタそのままなので、
独立したオリジナルとは言えません。

しかし、今回の映画については、
原作が韓国映画であることは、
あまり積極的には告知されておらず、
映画本編ではラストクレジットに、
その部分だけ「英語」で表記がされています。
宣伝資料やポスターなどでも、
矢張り非常に小さな文字でしかも英語の表記があるだけです。
ノベライズの単行本も出版されているのですが、
単独の筆者名になっていて、
これもものすごく小さな文字で、
それも英語で同じ表記があるだけです。

原作者からの指示もあったのではないか、
というようにも思いますし、
英語でクレジットを入れる、
という契約があるのかな、
かなり原作を改変しているので、
そのままは出さないで欲しい、
ということなのかな、
などと色々な可能性は推察出来るのですが、
何も知らない一観客としては、
ちょっと騙されたような誤魔化されたような、
嫌な気分にはなってしまいました。

映像でのオリジナルのミステリー脚本で優れたものというのは、
非常に値打ちのある、
滅多に存在しないものであるからです。

それはともかく、
作品としてはミステリー映画として、
かなり頑張った部類だと思います。

現実にもありそうな殺人犯によるベストセラーの出版と、
それに伴うあれこれの趣向が面白いですし、
その後の展開も観客の予測の、
少し先を行くようなスピード感が、
なかなか素晴らしいと思います。
最後の真相はまあ読めてしまうのですが、
それでも段取りはキチンと出来ていて、
クライマックスまで過不足なくまとまっている点は、
日本映画には珍しい水準だと思います。

ハリウッド映画の呼吸をかなり参考にしていて、
最初に過去のニュース映像などを交えて、
それまでの経緯や主な登場人物などを、
バババッと短時間で説明するのも良いですし、
人物造形を医者なら病院、やくざなら事務所、
というように、
絵で説明するのも的確です。
シネスコで現在を表現し、
デジタル化以前の映像はスタンダードサイズ、
それ以降の過去の画像はビスタサイズと分け、
それを転換することで、
いつのことであるのかを明確にする工夫や、
緊迫した場面では画格を細かく変化させて、
緊張感を出す工夫も成功していたと思います。
昔スピルバーグが得意とした、
ダブルクライマックス
(クライマックスの後に、
終わったと見せて次のクライマックスを連ねる)
の趣向も成功していたと思いました。

キャストは藤原竜也さん、伊藤英明さん、仲村トオルさんという、
非常に濃いメンバーの熱演が楽しく、
正直年齢的には藤原竜也さんは、
見た目が若すぎて違和感があるのですが、
ストーリーの意外性の多くの部分は、
このキャスティングにあると言って過言ではないので、
その点では成功していたと思います。

オリジナルの意外性を狙ったサスペンス映画というのは、
良いものは非常に少ないので、
今回の作品は元ネタはあるのですが、
細部まで脚本は練れていて、
キャストも踏ん張り、
演出もまずまずで、
娯楽作品としては推奨出来る仕上がりとなっていたと思います。

こうした作品がお好きな方には、
一見の価値は充分にあると思います。

今日はもう2本演劇の記事があります。
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