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肥満治療薬リラグルチドの新規糖尿病予防効果(3年間の検証) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日でなので、
診療は午前中で終わり、
午後は別件の仕事で都内を廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
リラグルチドの糖尿病予防効果.jpg
今年のLancet誌に掲載された、
肥満症の治療薬による、
新規糖尿病発症予防効果についての論文です。

肥満は世界的な健康上の問題ですが、
薬物治療という観点では、
満足のいくような、
第一選択薬と言えるような薬剤は、
未だに見付かっていません。

その候補として2015年に、
2年間の臨床試験の結果が報告され、
一定の効果が確認されたのが、
インクレチン関連薬と呼ばれるタイプの薬の一種で、
現在日本でも2型糖尿病の治療薬として使用されている、
リラグルチド(商品名ビクトーザ)という注射薬です。

この薬はGLP-1アナログと呼ばれ、
消化管ホルモンでインスリン分泌を、
食後のみに刺激する作用を持つ物質です。
インスリンの拮抗ホルモンであるグルカゴンを抑制する働きがあり、
また食事の胃からの排出時間を延ばし、
満腹が得やすくなるので、
当初より体重減少に結び付くことが期待されていました。

同じインクレチン関連薬には、
代謝酵素の阻害剤であるDPP4阻害剤がありますが、
効果が間接的でGLP-1のみを増加させる訳ではないので、
体重減少効果はあまり認められていません。

現状のビクトーザの日本での適応用量は、
最大で1日0.9㎎です。
海外での用量の上限はその倍の1.8㎎です。

しかし、その効果を見る臨床試験においては、
1日3.0㎎までの用量が使用され、
その範囲では用量依存的に体重の減少が、
確認されています。
これは主に食欲の減少によると考えられています。

現行の用量が低く抑えられているのは、
安全性の面での懸念もありますが、
主にはその血糖減少作用自体は、
0.9から1.8㎎くらいで頭打ちになっているからです。

しかし、この薬を肥満症に対して使用するとすれば、
より高用量で効果が期待出来る、
と言う可能性があるのです。

2015年のNew Englands…誌に掲載された論文によると、
2年間の糖尿病ではない高度の肥満症の患者さんへの使用により、
偽薬の使用群では体重減少は2.8±6.5㎏であったのに対して、
リラグルチド使用群では8.4±7.3㎏減少しており、
リラグルチドは有意に体重を減らしていることが確認されました。

今回の論文ではこの臨床試験をもう1年延長し、
3年間の経過を観察した結果が報告されています。
対象は糖尿病の基準には達していない、
BMIが30以上の肥満の患者と、
脂質異常症もしくは高血圧がある、
BMIが27.0以上の患者、
トータル2254例です。

3年間(160週間)経過した時点で、
偽薬の使用群では体重減少は1.9±6.3㎏であったのに対して、
リラグルチド使用群では6.1±7.3㎏減少しており、
リラグルチドは3年間の観察期間においても、
有意に体重を減らしていることが分かります。

今回主に解析の対象となっているのは、
新規の糖尿病の発症リスクで、
160週の時点でリラグルチド群では、
その間まで継続されていた1472名中、
2%に当たる26名が糖尿病を発症して診断されたのに対して、
リラグルチドにより糖尿病の発症は、
有意に予防されている、と言う結果になっています。

これを登録時から糖尿病と診断されるまでの期間で解析すると、
リラグルチド群で糖尿病を発症した26名の発症時期は、
99±47週であったのに対して、
偽薬群で糖尿病を発症した46名の発症時期は、
87±47週となっていて、
明確にリラグルチドの使用により、
糖尿病の発症が抑制され、
かつ発症までの期間がより延長した、
という結果が得られました。

そんな訳で3年間という長期の使用により、
肥満の患者さんにおいて、
リラグルチドは体重をリバウンドなく低下させるともに、
新規の糖尿病の発症も明確に予防しています。

ただ、リラグルチドをこの量で使用すると、
吐き気が4割、嘔吐が2割に発症するなど、
消化器系の有害事象はかなり頻度が多くなり、
実際には多くの患者さんが途中で治療の継続を断念しています。

従って、日本でこの薬を肥満治療薬として使用するのは、
用量の問題も考えるとかなりハードルは高いと思われるのですが、
糖尿病の発症リスクが高い対象に対して、
これだけ明確に糖尿病の発症を減らすというデータは、
これまでにあまりなく、
今後のデータの蓄積を注視したいと思います。

それでは今日はこのくらで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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よろしくお願いします。

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清涼飲料水と脳卒中や認知症のリスクとの関連について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
清涼飲料水と認知症リスク.jpg
今年のStroke誌に掲載された、
砂糖や人工甘味料を含む清涼飲料水の摂取と、
脳卒中および認知症のリスクとの関連を検証した論文です。

砂糖を多く含むようなジュースを飲むことは、
食後の血糖値を上昇させ、
それがインスリンの効きを悪くして、
動脈硬化を進行させるという疑いが指摘されています。
最近の多くの清涼飲料水で使用されている人工甘味料は、
カロリーはなく甘みを感じるので、
そうしたリスクはないと考えられていましたが、
甘味の受容体を介して膵臓を刺激したり、
腸内細菌叢を変化させて糖質の吸収を増加させる、
というような悪影響を指摘する報告もあります。

これまでに砂糖や人工甘味料を含む清涼飲料水の摂取と、
脳卒中のリスクとの関連が指摘されていますが、
そうした関連はないとする報告もまたあります。
清涼飲料水と脳卒中との関連については、
これまでにあまり詳細な分析が、
されたことはないようです。
更には砂糖を含む清涼飲料水と人工甘味料との違いについても、
その量を含めて直接比較されたことはあまりないようです。

今回の研究はフラミンガム心臓研究という、
有名な大規模疫学データを活用して、
45歳を超える2888名を脳卒中のコホートとして、
60歳を超える1484名を認知症のコホートとして、
アンケートによる砂糖や人工甘味料を含む清涼飲料水の摂取量と病気との、
関連を検証しています。

リスクは10年間の累積発症率として算出され、
年齢、性別、カロリー摂取量、食事内容、運動量、喫煙の有無、
そして認知症のコホートでは教育レベルが、
関連する因子として補正されリスクが比較されています。

その結果…

観察期間中に脳卒中の事例97例(うち虚血性梗塞が82例)、
認知症の事例が81例(うちアルツハイマー型認知症が63例)
発症していました。

ここで人工甘味料を含む清涼飲料水を、
飲む習慣のない人と比較して、
週に0から6回飲む人は、
虚血性梗塞のリスクが2.62倍(95%CI; 1.26から5.45)、
毎日飲む習慣のある人は、
虚血性梗塞のリスクが2.96倍(95%CI; 1.26から6.97)、
認知症のリスクが2.89倍(95%CI; 1.18から7.07)、
それぞれ有意に増加していました。

それ以外の項目には有意差のあるものはありませんでした。
つまり、砂糖含有の清涼飲料水の摂取量と、
認知症と脳卒中との間には有意な関連はなく、
人工甘味料を含む清涼飲料水を、
週に0から6回飲む人も、
認知症のリスクとの関連は認められませんでした。

ここで高血圧や糖尿病といった、
心血管疾患のリスクを更に補正すると、
虚血性梗塞のリスクと人工甘味料との関連は認められましたが、
それ以外の関連は認められなくなりました。

今回のデータは例数や観察期間においては、
これまでにない規模のものなのですが、
結果はそれほどクリアなものとは言えません。

結論的には人工甘味料を含む清涼飲料水のみで、
認知症や脳卒中のリスクが上昇した、
ということになりますが、
認知症のリスクについては用量依存性はなく、
毎日飲む習慣のある人のみにリスクの増加が認められています。
何故もっと悪そうな砂糖を含む清涼飲料水では、
同様の関係が認められないのでしょうか?
明確な説明を付けるのは難しそうで、
むしろ何か関連する因子の影響が、
そうした見かけ上の関係を、
見せているだけなのではないか、
というように思えてなりません。

そんな訳で簡単に清涼飲料水で認知症や脳卒中が増えるとは、
現時点では言えないように思いますが、
人工甘味料のみでリスクが増加するという知見は興味深く、
今後の再検証を期待したいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

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ステロイド単回投与の急性咽頭炎への効果 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
デキサメサゾンの急性咽頭炎への効果.jpg
今年のJAMA誌に掲載された、
急性咽頭炎の患者さんに対する初期治療として、
1回のみ比較的大量のステロイドを飲み薬として使用することの効果を、
検証した論文です。

急性の咽喉の痛みというのは、
非常に良く見られる症状で、
その多くは短期間で治療をしなくても改善するものですが、
中には急激に悪化して、
食事が全く摂れなくなって、
入院を要するような事態になることもあります。

扁桃腺の炎症の場合には、
原因が溶連菌という細菌であれば、
お子さんでは抗生物質を使用して、
除菌を図ることが推奨されています。
そのために、一般の臨床において、
溶連菌の迅速テストが普及しています。

ただ、大人の場合には、
それほど明確な方針が定まっている、
という訳ではありません。

未治療で様子を見るのと比較して、
炎症を抑える作用が強いステロイド剤や、
抗生物質を症状出現後すぐに使用した場合に、
より早期に症状が改善した、
という臨床データが幾つかあります。

ただ、抗生物質とステロイドを併用している研究が多く、
ステロイドの単独の作用については明確ではありません。

今回の研究は急性の咽頭痛の症状に対して、
すぐにステロイドを単回大量経口投与した場合と、
何もしなかった場合とを、
厳密な方法で比較検証しているものです。

イギリスのプライマリケアの複数の医療機関において、
1週間以内に発症した、
咽喉の痛みと嚥下時の痛みのある18歳以上70歳以下の患者さんで、
すぐに抗生物質などによる治療は必要ないと、
主治医が判断した576名を登録し、
患者さんにも主治医にも分からないように、
クジ引きで2つの群に分け、
一方はステロイド剤を1回内服し、
もう一方は偽薬を使用して、
登録後24時間と48時間の時点での、
症状の消失の頻度を比較検証しています。

患者さんには抗生物質をあらかじめ渡しておいて、
病状が48時間後に改善しなければ使用が指示されます。
直近のステロイド剤の使用や抗生物質の使用者、
妊娠中の女性やその可能性のある人、
糖尿病の患者さんなどは除外されています。

ステロイドはデカドロンが10ミリグラム、
1回で使用されています。
これはプレドニゾロンで60ミリグラム、
コートリルで250ミリグラムくらいに相当する、
かなりの高用量です。

その結果…

登録後24時間で完全に症状が消失した頻度は、
ステロイド使用群で全体の22.6%に当たる65名だったのに対して、
偽薬群では全体の17.7%に当たる49名で、
統計的には2群に有意な差はありませんでした。
48時間後に症状が消失した頻度では、
ステロイド使用群で35.4%に当たる102名であったのに対して、
偽薬群では27.1%に当たる75名で、
この差は8.7%(95%CI;1.2から16.2)で有意と判断されました。

咽頭培養は施行されていて、
溶連菌は2割弱くらいで検出されていましたが、
その差はステロイドの効果の差とは関連していませんでした。

このように、
咽頭炎もしくは扁桃炎と判断した段階で、
重症でなければステロイドを単回大量で使用すると、
48時間以内に症状が消失する頻度は、
10%程度増加する可能性があります。

これが最善の治療であるとは、
勿論現時点では言えませんが、
症例を選んでのステロイドの使用は、
症状が強い場合には1つの選択肢ではあると思います。
今はまだ経験的に個々の医師が行っているのが実状ですが、
今後の検証を待ちたいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

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石原がお送りしました。

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サディスティックサーカス2017SPRING [演劇]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

もう夜ですが今日2本目の記事は、
演劇的なものの話題です。

それがこちら。
サディスティックサーカス2017春.jpg
テレビなどでは上演不能な、
変態的な芸や危険な芸、アングラ的なパフォーマンスを、
オールナイトで猥雑かつ淫靡に上演するイベント、
サディスティックサーカスにまた足を運びました。

最近は秋に豊洲のディファ有明という大きな会場で、
行なわれているイベントなのですが、
今回は以前行われていた新宿歌舞伎町の、
小さなプロレスのイベントなどが行われている、
FACEという比較的小さな会場に場所を移して
少しこじんまりと行われました。

中央にリングを置いてのプロレス興行風の舞台で、
正面が南側なので、
他の3面の観客席は見えない部分が多く、
その点はかなり不満です。
次は正面の席が取れなければ、
行くのをやめようかな、と思いました。

内容はトータルには昨年より良かったと思います。

アメリカから来たスクイドリング・ブラザーズという、
サイドショーのグループは、
皮膚に沢山針を刺して見せるのは、
ペインソリューションというノルウェーのグループのパクリで、
その意味ではやや二番煎じ的なグループなのですが、
二度目に見た今回は、
自分達がメインと心得たステージで、
120%くらいの踏ん張りだったと思います。
ともかく矢鱈と皮膚に針は刺しますし、
剣呑みでは、40センチくらいの剣を、
グイグイ口から押し込みます。

それ以外にAYUMIさんというフラフープのアーティストが、
浮遊感のある演技で素晴らしく、
それでいて最後はほぼ全裸になり、
搾乳しながら踊るという奇怪な様相を呈します。

新宿2丁目のおベガスという猥雑なショーも、
昭和の香りを濃厚に漂わせながらの魅力的なもので、
完成度は抜群です。
Abe“M”ARIAさんという、
ほぼかつての天井桟敷と同じような、
痙攣風のダンスをする方も、
見るのは2回目ですが、
動きにはキレがあって、
楽しく鑑賞しました。
ただ、途中で3点倒立をしたりして、
その時だけ動きのスタイルが変わるので、
そうした点はちょっと不満です。

僕の一番の期待は、
大好きなゴキブリコンビナートでしたが、
とても楽しかったものの、
BBG48とツタンカーメンの対決という趣向で、
時間も他の演目と比べると短く、
やや物足りない印象はありました。
マイクパフォーマンスなのですが、
前半で大暴れをしてマイクを投げ出したりしてしまうので、
マイクが傷んでしまって、
後半は大分グズグズになってしまったのです。
衣装やマイクがめちゃくちゃになる乱闘は、
ラストのみにした方が良かったのではないでしょうか?
同日の上野のイベントが、
仕事中で行けなかったのが残念に思いました。

トータルに今回は、
舞台はスムースに進んで密度が保たれていたのが良かったと思います。

いつもはもっと段取りがグズグズで、
何をやっているのか分からないような舞台が多かったのですが、
今回はそうしたものは少なく、
多くの演目がすっきりと仕上がっていました。

今年は是非ゴキブリコンビナートの本公演を期待したいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。

ナタリー・デセイ&フィリップ・カサール デュオ・リサイタル(2017年オペラシティ) [コロラトゥーラ]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は日曜日でクリニックは休診です。

休みの日は趣味の話題です。
今日はこちら。
デセイ2.jpg
僕の絶対の藝術神のデセイ様が、
先週に引き続いて2回目の東京でのリサイタルを、
オペラシティ・コンサートホールで開催しました。

プログラムは都民劇場の東京文化会館と同一で、
今回はアンコールが4曲に増え、
最後にドリーヴの「ラクメ」のラストにある小アリア、
「美しい夢をくださったあなた」を歌いました。

この曲は最初にデセイ様が来日した、
2004年のリサイタルでも2日目の最終日の最後に歌われ、
ほぼ毎回アンコールのラスト、
それも最終日に1回にみ歌われることが通例です。
2014年のリサイタルの時のみ、
都民劇場版ではプログラムに入っていたと思います。

死の間際の主人公ラクメが、
「あなたは全てを私にくれた」という趣旨のことを歌うもので、
これで終わり、という、
デセイ様の観客への感謝を込めた、
ある種の白鳥の歌的なものなのだと思います。

もっと以前には、
やや他愛なく感じられた小品ですが、
年を経るに連れそこに万感の思いが籠り、
今回は絶品だったと思います。

トータルな出来はただ、
残念ながら初日の都民劇場の時の方が良くて、
比較的高音は出ていて、
アンコールの「カディスの娘たち」では、
初日より高音をしっかり出していたのですが、
声は初日より荒れていて、
細かいアジリタの廻しも、
リスクが高いという判断なのか、
端折り気味に歌っていました。

中ではドビュッシーの「未練」が素晴らしく、
これは今の時点でのデセイ様の代表曲と言っても良いと思います。
繊細で華麗で、その情感と表現力、
声に込められたニュアンスの広がりが圧巻でした。
一方でグノーの「宝石の歌」は、
初日よりかなり落ちました。

当日はデセイ様の誕生日で、
観客がハッピーバースデーを歌うというサプライズもあり、
会場はなかなか盛り上がって良い雰囲気でした。
フライングの拍手もありませんでした。
みんなやる時はやるじゃん。

衣装は前半は黒のドレスで一緒でしたが、
後半は都民劇場では満開の桜を思わせるような花模様のドレスで、
今回はピンクの単色のカクテルドレスでした。
これも都民劇場の方が綺麗でしたね。

いずれにしてもまずまずの2公演で幸せでした。
次はあるのでしょうか?
それだけを期待しつつ、
つらい日々の日常をまた送ろうと思います。

それでは今日はとりあえずこのくらいで。

時間があれば後で別の記事も書く予定です。

石原がお送りしました。
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