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COPDにおける気管支拡張剤の使用と心血管疾患リスク [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
COPDにおける気管支拡張剤と心血管疾患リスク.jpg
2018年1月のJAMA Internal Medicine誌にウェブ掲載された、
COPDに使用される気管支拡張剤の、
心血管疾患リスクについての論文です。

COPDは慢性閉塞性肺疾患のことで、
主には喫煙の継続によってもたらされる、
肺の慢性の変化を総称した用語です。
その中には肺気腫や慢性気管支炎などが含まれ、
炎症などによる悪化を繰り返しながら、
徐々に呼吸機能が低下して行くのが特徴です。

このCOPDと良く似ているのが気管支喘息で、
こちらはアレルギー性の炎症が気道に起こり、
治療により呼吸機能自体は、
正常な状態に改善することが特徴です。

しかし、実際には気道の感染を繰り返して、
呼吸機能も低下することはありますし、
COPDが喘息と似通った病態を、
同時に呈することも稀ではありません。

ほんの10年くらい前には、
気管支拡張剤も吸入のステロイド剤も、
どちらも気管支喘息の薬で、
COPDへの使用は推奨されてはいませんでした。

しかし、近年になりCOPDにも、
まず抗コリン剤と呼ばれる吸入剤が有用だ、
という話になり、
それから長時間作用型のβ2刺激剤という薬が、
有用だという話になりました。

そして、まだ議論はありますが、
吸入のステロイド剤も、
COPDに使用されるようになりました。

つまり、喘息治療薬の多くが、
COPDにもその有用性を認められるようになったのです。

この抗コリン剤とβ2刺激剤はいずれも気管支拡張剤で、
吸入ステロイドは気道の炎症を抑える薬です。
持続性のβ2刺激剤の吸入薬をLABAと呼び、
持続性の抗コリン剤の吸入薬をLAMAと呼んでいます。

いずれの薬剤もその使用により、
COPDの患者さんの息切れなどの症状を改善し、
急性増悪と呼ばれる一時的な状態の悪化を、
抑制する作用があるとされています。

しかし、患者さんの生命予後を改善したり、
呼吸機能の悪化を抑制したりする効果があるのかについては、
最近肯定的なデータが少しずつ得られてはいるものの、
まだ明確な結論が出ているとは言えません。

問題はこうした喘息の治療薬はCOPDに対して使用した場合、
良い点ばかりではなく、悪い点も考えられることにあります。

吸入ステロイドは免疫を抑えて、
肺炎などの感染症を増加させるというリスクがありますし、
LABAやLAMAのような気管支拡張剤は、
以前使用されていた同種の短期作用型の薬と比較すれば、
遥かに軽度ではあるのですが、
心臓を刺激して脈拍を上昇させるような働きがあり、
このため心臓に負担を掛け、
心血管疾患のリスクを増加させる可能性が否定出来ません。

LABAやLAMAと心血管疾患との関連については、
先行研究は多くありますが、
その結果は全く問題はなかった、
というものから、
使用により1.1から4.5倍の心血管疾患のリスク増加があった、
というものまであって、
その結果は一定していません。

これまでの研究の多くは、
登録の時点で何らかの気管支拡張剤を使用していて、
直近では心血管疾患を発症していない患者さんを、
主な対象としていました。

ただ、こうした方法では、
新しく気管支拡張剤を開始した患者さんに、
比較的早期に起こった病気が除外されてしまいます。

そこで今回の臺灣の研究では、
臺灣の大規模な医療保険データを活用して、
年齢が40歳以上でCOPDという診断を受け、
まだLABAもLAMAも使用していない284220名の患者さんを抽出し、
平均観察期間2.0年において、
その後のLABAもしくはLAMAの使用と、
心血管疾患の発症との関連を検証しています。
処方を継続している期間と、
病気の発症との関連が検証されているという点が、
今回の研究の特徴です。

その結果、
観察期間中に37719名の患者さんが心血管疾患を発症していて、
LABAを開始して30日以内の発症リスクは、
未使用の1.50倍(95%CI; 1.35から1.67)、
LAMAを開始して30日以内の発症リスクは、
未使用の1.52倍(95%CI; 1.28から1.80)、
それぞれ有意に増加していました。

この場合の心血管疾患というのは、
心筋梗塞などの虚血性心疾患、心不全、
虚血性脳梗塞、不整脈のいずれかを発症して、
救急受診もしくは入院した事例をカウントしています。

ただ、このLABAやLAMAによる心血管疾患のリスクの増加は、
薬剤開始後30日以内に限って認められ、
それ以降の使用においては、
未使用と有意な差はありませんでした。
個々の薬剤の種別やその使用量、
薬の組み合わせや心血管疾患の既往などは、
このリスク増加との関連を認めませんでした。

今回のデータは実臨床のものであるので意義のあるもので、
これまでの研究結果とも矛盾はしていません。
LAMAもLABAも、
いずれもCOPDの患者さんに使用する際には、
使用開始後1か月間は、
心臓病や脳卒中などの発症リスクが1.5倍程度上昇するので、
その点を慎重に観察する必要があります。
これは元に病気を持っていたかどうかで差が出ていないので、
それまでに病気のなかった患者さんでも、
安心は出来ないのです。

最後に念のための補足ですが、
これはCOPDの患者さんにLABAやLAMAを使用することが、
良くないという意味ではありません。
患者さんの症状の改善や、
COPDの急性の悪化の予防などについては、
その有効性は確立しているので、
必要性が高ければその使用には問題はないのです。
ただ、心臓に若干の負担を掛ける薬であることは、
おそらくは事実であるので、
その点の説明は事前に必要であると思いますし、
患者さんも使用開始後1か月間は、
動悸や胸の圧迫感、息切れなどの症状に、
注意をする必要があります。
こうした症状はCOPD自体でも勿論出るものなので、
どちらの原因と自己判断することなく、
主治医の先生にその都度ご相談をして頂くことが良いと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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人は何故白髪になるのか? [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日なので診療は午前中で終わり、
午後は産業医の面談に都内を廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
白髪の遺伝子.jpg
2017年のGenes & Development誌に掲載された、
白髪に関連する遺伝子の働きについての論文です。

これは昨年結構話題になり、
医療ニュースなどでも取り上げられた知見です。

髪の毛の悩みというのは命に関わることはない反面、
男女を問わずその個人にとっては、
結構深刻なものではあることは、
大して効くとも思えない育毛剤が莫大な売り上げを上げていたり、
白髪染めが多くの人にとって手放せない物になっていることからも分かります。

脱毛の仕組みも白髪になる仕組みも、
研究は進んでいますがまだ不明の点を多く残しています。
そして、ちょっと意外な気もしますが、
より分かっていないのが白髪の原因です。

髪の毛に色が付いているのは何故でしょうか?

これは髪の毛の根元にメラニン色素を産生する、
色素細胞があって、
そこで作られたメラニンが、
毛の元になる毛母細胞に伝達されてゆくからです。

毛母の色素細胞がメラニンを産生するには、
造血機能の初期段階で働く造血細胞成長因子である、
幹細胞因子(SCF)というタンパク質が働くことが分かっています。
しかし、それがそのようにして働くのかについては、
あまり明確なことが分かっていませんでした。

今回の研究はネズミを利用した動物実験において、
その体毛が白くなる条件や仕組みを検証しています。

上記論文の研究者がSCFと共に注目したのは、
毛包の上皮細胞で発現している転写因子の1つである、
KROX20というタンパク質です。

このKROX20という転写因子の遺伝子が欠損したネズミは、
毛母細胞が増殖せず、毛幹の成長自体が起こりません。

一方でKROX20は発現している状態で、
SCFの遺伝子が欠損したネズミでは、
毛は成長しますが色素のない、
人間であれば白髪の状態となります。

それを図示したものがこちらになります。
白髪のメカニズムの画像.jpg
毛包の上皮細胞のうち、
KROX20という転写因子を発現している細胞が、
SCFを分泌して色素細胞を刺激し、
メラニンを賛成しつつ毛母細胞を分化し増殖して、
毛が成長するのです。

ポイントは毛の成長と毛に色素が導入されることとは、
かなり密接にリンクしているということです。

ただ、毛に色素が入るかどうかは、
SCFによって決定されているので、
毛髪の周期に合わせてその遺伝子の調節が可能となれば、
白髪を元に戻すことも、
可能ではないかと考えられるのです。

今後の知見の積み重ねに期待したいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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卵と健康との関係について(NIPPON DATA90の解析) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
卵の摂取量と健康日本.jpg
2017年のEuropean Journal of Clinical Nutrition誌にウェブ掲載された、
日本人における卵の摂取量と生命予後についての論文です。

NIPPON DATA 80という、
日本人を対象とした大規模疫学データが発表されていますが、
その追跡調査をしたNIPPON DATA 90の再解析を活用した研究です。

卵と健康との関連については、
色々な見方があります。

卵黄には1個に200ミリグラムを超えるコレステロールが含まれています。

血液のコレステロールが高いと、
動脈硬化が進行しやすいという知見が得られてから、
食事のコレステロールを制限しようという動きが、
世界的に高まり、
そこで提唱された基準が、
食事のコレステロールを1日300ミリグラム以下にする、
というものです。

これを達成するためには、
卵をなるべく食べないことが、
必要不可欠ですから、
卵の制限が、
健康のためには必要であると考えられたのです。

ところが

2016年に公表されたアメリカのガイドラインにおいては、
食事のコレステロールを制限しても、
血液のコレステロールを減らせるという根拠は乏しいとして、
その目標値は削除されました。

これは、
「コレステロールの食事制限は不要」として、
一般にも報道されました。
その報道には誤解を招く点があり、
実際には数値目標が外れただけで、
コレステロールの制限自体は推奨されていたのですが、
コレステロールに制限は要らない、
という誤ったメッセージに受け取られたことは、
残念でした。

卵の摂取量と健康との関連については、
NIPPON DATA 80の解析結果が、
2004年に発表されています。

それによると、
女性においては、
週に1から2個の摂取と比較して、
毎日1個卵を食べる習慣のある人は、
血液のコレステロールが高く、
総死亡のリスクも有意に増加していました。
一方で男性にはそうした関連はありませんでした。

今回の研究は、
アメリカでの報告も受け、
以前得られた女性における卵とコレステロールとの関連を、
追跡調査を含めたデータを活用して、
再検証してみたものです。

対象は登録時に30歳以上の4686名の女性で、
15年の経過観察を行い、
アンケートによる卵の摂取量と、
血液のコレステロール、
そして心血管疾患や死亡リスクとの関連を検証しています。

その結果、
卵の摂取量と血液のコレステロール値、
また心血管疾患のリスクとの間には、
有意な関連は認められませんでした。

ただ、
1日1個摂取した場合と比較して、
毎日2個以上卵を食べる習慣のある人は、
総死亡のリスクが2.05倍(95%CI: 1.20から3.52)、
癌による死亡のリスクが3.20倍(95%CI: 1.51から6.76)、
それぞれ有意に増加していました。

癌による死亡のリスクについては、
1日1個摂取した場合と比較して、
週に1から2個食べる習慣のある人は、
32%(95%CI: 0.47から0.97)有意に低下していました。

つまり、アメリカのデータと同じように、
卵の摂取量とコレステロール値や心血管疾患リスクとの間には、
今回の追跡調査ては関連は認められなかったのですが、
総死亡と癌による死亡のリスクについては、
卵を多く食べると生命予後が悪いという、
一定の関連が認められたのです。

論文の著者らの見解としては、
登録の時点と比較して、
コレステロールが高いことと病気との関係が、
広く知られるようになり、
そのため全体に皆がコレステロールを含む食品を控えるようになったので、
差がなくなったのではないか、
と考察しています。

そもそも登録時のアンケートで、
15年間の食生活を評価することに、
かなりの無理があるのです。

癌の死亡リスクと卵の摂取量との関係については、
卵に多く含まれるコリンや、
胆嚢の収縮による大腸の胆汁濃度の上昇が、
消化器癌の増加に結び付いた可能性を指摘しています。
これは、そうした報告が過去にあるので、
一応の根拠はあるのですが、
大腸癌や直腸癌に限った話で、
今回のデータからそうした癌のみが増えている、
という結果は得られていませんし、
そもそも毎日2個以上卵を食べる習慣のある人は、
トータルでも40名しかいないので、
その40名の結果が主なリスク増加要因というのは、
如何にも弱いという気がします。

従って、現状卵を毎日1個くらいまで食べる生活については、
明確なリスクは現時点では証明はされていない、
それをより制限したからと言って、
明確なメリットがあるとは言い切れない、
というくらいが現時点で言えることと考えて、
そう間違いはないのではないかと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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第28回健康教室のお知らせ [告知]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はいつもの告知です。
それがこちら。
28回健康教室.jpg
次回の健康教室は、
1月20日(土)の午前10時から11時まで(時間は目安)、
いつも通りにクリニック2階の健康スクエアにて開催します。

今回のテーマは「2018年版脳卒中の基礎知識」です。

脳卒中は動脈硬化を原因とする病気の中でも、
後遺症を残すことが多く、
寝たきりの原因にもなることが多いなど、
非常に人生において深刻なダメージとなる病気ですが、
その治療も予防も、
同じ動脈硬化性疾患の代表である心筋梗塞と比較すると、
まだまだ確立はされていないのが現状です。

欧米では脳卒中より心筋梗塞の方が遙かに頻度が高いことが、
その1つの要因であるのですが、
日本人では欧米と比較して脳出血のリスクが高いのでは、
という見解が以前より根強くあり、
日本人に合った抗血小板剤として、
シロスタゾールが欧米より広く使用されるなど、
その治療方針や薬剤選択についても、
かなり欧米の指針と日本のガイドラインとは、
異なる側面があります。

これは本当に理に適ったものなのでしょうか?

そう思える反面、
同じアジアの中国や台湾のデータなどでは、
欧米とそう違わない結論が報告されていることが多いので、
にわかに日本のみのデータで、
そうした結論は出せないのではないか、
というようにも思えます。

今回もいつものように、
分かっていることと分かっていないこととを、
なるべく最新の知見を元に、
整理してお話したいと思っています。
ご参加は無料です。

参加希望の方は、
1月18日(木)18時までに、
メールか電話でお申し込み下さい。
ただ、電話は通常の診療時間のみの対応とさせて頂きます。

皆さんのご参加をお待ちしています。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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「西瓜とマヨネーズ」 [映画]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は日曜日でクリニックは休診です。

休みの日は趣味の話題です。

今日はこちら。
南瓜とマヨネーズ.jpg
同題の漫画を魅力的なキャストで映画化した、
「西瓜とマヨネーズ」を観て来ました。

バンド内のゴタゴタで音楽から遠ざかった、
太雅さん演じるせいいちというプライドの高い若者が、
その才能に惚れ込んでいた臼田あさ美さん演じるツチダという女性と、
同棲生活をしているのですが、
せいいちは現実逃避をして何をするでもなく、
アパートで無為な生活を続けています。
せいいちが音楽で成功することを何よりの希望としているツチダは、
生活のためにせいいちには内緒でレオタードパブで働くようになります。
ツチダの期待がせいいちには重圧になり、
次第に2人の間には距離が生まれてしまいます。

そんな時にツチダの前に、
オダギリジョー演じる、かつて好きだった、
風来坊のような遊び人のハギオが現れます。

3人の関係は微妙に揺れ動き、
最後にはそれぞれの人生の転機が訪れるのです。

如何にもの展開の青春のほろ苦いドラマですが、
青春ドラマを得意とする職人肌の富永昌敬監督は、
最後にせいいちがオリジナル曲をツチダに歌うクライマックスに向け、
比較的淡々と誠実に物語りを紡いでゆきます。

非常に端正な映画で、
胸に静かに響くようなところはあるのですが、
正直おじさんにはもうこうした世界はきついかな、
というような印象で、
あまり乗れませんでした。

漫画の雰囲気を大切にしていて、
映像化しようという気持ちは分かるのですが、
キャバクラみたいなものを出してしまうと、
原作通りではあっても、
実写では生々しくなりすぎて、
集客へのサービスのようにしか見えなくなってしまいます。
またせいいちがかつてのバンド仲間と、
再び交流が生まれる辺りの段取りも、
もう少し映画的なリアルさが欲しかったという気がしました。

漫画のリアルと映画のリアルは、
また別物なのではないでしょうか?

抜群に良かったのはオダギリジョーさんで、
いつも通りに徹底しただらしなさの駄目男を、
それでいて魅力的に表現してしまう空気感は、
オダギリさんならではの至芸と言う気がします。
それと比較すると臼田さんも太雅さんも、
原作に寄せようとする感じが、
やや中途半端な造形になっていて、
特にツチダが惚れ込むせいいちの魅力が、
太賀さんからはあまり感じられない気がしたのが、
少し残念でした。
映画としてもせいいちの音楽的才能が、
もう少し見えるような部分があっても良かったのではないでしょうか。

そんな訳でこの映画はちょっと駄目でした。

ただ、それはおそらく年齢のせいもあって、
こうした映画は楽しめなくなってしまったのね、
とちょっと寂しく感じる思いもあったのです。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。

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