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「マンチェスター・バイ・ザ・シー」 [映画]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は夏季の休診日のため診療はお休みです。

休みの日は趣味の話題です。

今日はこちら。
マンチェスターバイザシー.jpg
ケネス・ローガンが監督と脚本を務め、
主演男優賞と脚本賞に輝いた作品です。

東京でも小さな映画館でしか公開はされませんでしたが、
比較的ロングランに近い形で、
劇場を変えながら細々と上映が続いている、
という感じの映画です。

これはかなり渋い素材で、
マイケル・チミノが描く映画に出て来るような、
暴力的で不器用で繊細な中年男が、
病死した兄の息子を引き取ることになり、
過去の自分と向き合う羽目になって葛藤する、
という物語です。

アメリカ映画では、
アクション映画の主人公にこうした人物を据えるのは、
比較的定番の発想で、
今回の作品でも、
死んだ兄というのが実は殺されていて、
その背後には謎の組織の影が見え隠れしていて、
と言うような感じになれば、
典型的なニューシネマ以降のアメリカアクション映画になるのですが、
実際にはこの映画では何のアクションも、
謎もドラマチックなことも起こらず、
心に空洞を抱え愛に飢えた孤独な人々が、
すれ違いながら生きてゆく姿が、
淡々と描かれるだけです。

それで悪いという訳ではありませんし、
掘り下げられた人物の姿はなかなかに魅力的ではあるのですが、
個人的には主人公の、
嫌なことをされて傷ついても、
その場では押し黙っていて、
その後バーで酒を飲んでから、
関係のない酔っ払いをぶん殴って大暴れ、
というような性格の人にあまり同情出来ないので、
どうもしんどい感じの鑑賞にはなってしまいました。

なかなか良い映画とは思うのですが、
僕は駄目でした。

これはもう相性だと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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「銀魂」 [映画]

こんにちは。

北品川藤クリニックの石原です。

今日は祝日でクリニックは休診です。

休みの日は趣味の話題です。

今日はこちら。
銀魂.jpg
宇宙人が黒船の代わりに来訪し、
それにより変貌した幕末が舞台のコミックを、
マニア向けの低予算ビデオみたいな演出を、
予算が大きくても平然と確信犯的に行う、
福田雄一監督が映画化しました。

脚本も福田監督自身です。

これはオープニングなどは物凄くチープで脱力する映像で、
深夜ドラマそのもののクオリティなので、
「まさかこんな馬鹿な…」と思うのですが、
そんなことは作り手も百も承知でツッコミを入れながら、
それでもそのテンションと絵作りのまま、
130分を押し切ったのには唖然としました。

ただ、そのチープな世界に慣れてしまうと、
それはそれで心地良く楽しめる感じになります。
そして、意外にもアクションは冴えていて、
もったいぶった「無限の住人」などより、
爽快な気分で観終わることが出来るのです。

日本映画としてはキャストはとても豪華で、
人気者が次々と登場して怪演を繰り広げます。
通常こうしたオールスターキャストになると、
見せ場のない顔見世的な出演の人が多いと思いますが、
今回の映画では皆かなり役柄を作り込んで、
勝負をしているのが分かるので、
その演技合戦だけでも結構元は取った気分になります。

福田監督作品では常連の、
佐藤二朗さんやムロツヨシさんは、
出鱈目の極致を喜々として演じていますし、
漫画に溶け込んだような安田顕さんのテンション、
勘九郎さんの裸芝居の馬鹿馬鹿しいまでの迫力、
渋いところでは座頭市のような新井浩文さんが、
抜群の存在感でした。

脚本もかなり練れていて、
そのままマーベルコミックのヒーロー物にして、
予算を掛けて大作にすれば、
世界的にヒットするようなアクション映画になっても、
おかしくはない水準のものです。
前半のオトボケから、
謎の辻斬りの出現と主要キャストの失踪、
幕府転覆を企む組織と新選組と主人公達との三つ巴の抗争。
男主体の芝居に女性キャストも上手く絡めていますし、
因縁の対決とか、
マッドサイエンティストとその娘の悲劇など、
定番の娯楽活劇の趣向も盛り沢山です。
その上ラストは空中戦艦によるバトルで堂々と盛り上がりますから、
これはもう間然とするところのない作劇なのです。

しかし、アメリカのようにお金は掛けられないので、
チープなパロディだと開き直って、
完成度の高い台本を、
わざわざ深夜低予算ドラマの演出で、
描いているのです。

何と言うか、
サブカルチャーの凄味のようなものを、
この作品には感じました。

ビックリしたのは客席の雰囲気で、
騒ぐガキのいる家族や、
ヤンキーの怖そうな少年少女の一団などがいて、
そのどちらもが、
映画のギャグには大笑いをしながら、
「真面目に」この映画を鑑賞していました。

なるほどこうしたものが、
日本の幅広い層に受ける娯楽であるのかと、
福田雄一さんの実力に、
改めて感心するような思いもあったのです。

カルト的な怪作です。
一見の価値は充分にあると思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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IgA腎症に対するステロイド治療の効果 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

明日8月11日から14日(月)までは、
夏季の休診となります。
ご迷惑をお掛けしますがよろしくお願いします。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
IgA腎症に対するメチルプレドニゾロンの効果.jpg
今年のJAMA誌に掲載された、
IgA腎症という患者さんの多い腎臓の病気に対する、
ステロイド治療の効果を検証した論文です。

IgA腎症というのは、
免疫グロブリンの一種であるIgAが、
腎臓に多量に沈着することにより、
腎臓の機能が慢性的に障害される病気で、
慢性腎炎の半数を占める、
日本で最も多い腎臓の病気でもあります。

この病気の治療として、
国際的なガイドラインにおいて推奨されているのは、
ACE阻害剤もしくはARBと呼ばれる薬剤の使用です。
おしっこに排泄される蛋白質が1日1グラム未満では、
上の血圧が130mmHg未満を目標とし、
尿蛋白がそれより多い場合には、
125未満が目標とされます。

数か月の治療により、
尿蛋白の改善が見られない場合には、
ステロイド治療や免疫抑制剤の使用が検討されます。

しかし、こうした免疫抑制療法の上乗せ効果は、
あまり精度の高いデータの裏付けがある、
というものではありません。

治療成績は必ずしも満足の行くレベルのものではありませんし、
レニン・アンジオテンシン系の抑制が、
充分であったかどうかの検証があまりなされていないので、
真の意味での免疫抑制療法の上乗せ効果が、
どのくらいのものであるのかが不明なのです。

日本ではそれ以外に、
扁桃腺の切除とステロイドのパルス療法を組み合わせた治療が、
非常に高い奏効率を持つものとして施行されていますが、
世界的にはあまり言及をされていません。

さて、免疫を抑制することが、
IgA腎症の腎機能を保つ上で重要であることはほぼ間違いがありませんが、
全身的にステロイドを使用した臨床試験は、
あまり予後に明確な結果を示していません。

その理由は1つには糖尿病や易感染性などの、
ステロイドの有害事象にあると考えられます。

今回の臨床研究は、
ACE阻害剤もしくはARBによる治療を継続しても、
タンパク尿の充分な改善が認められていないIgA腎症の患者さんに、
上乗せの治療として比較的高用量のステロイドを使用し、
その効果と安全性を検証しているものです。

IgA腎症で、
ACE阻害剤もしくはARBによる血圧コントロールを、
3か月以上継続しても、
尿タンパクが1日1グラムを超えてていて、
腎機能を示す推計の糸球体濾過量が、
20から120mL/min/1.73㎡の患者さんを、
本人にも主治医にも分からないようにクジ引きで2つに振り分け、
一方はステロイドのメチルプレドニゾロンを、
体重1キロ当たり0.6から0.8ミリグラム(上限48ミリ)で使用し、
もう一方は偽薬を使用して、
2か月の治療を行ない、
その後4から6か月を掛けて減量離脱します。
そして偽薬と比較してステロイド治療の効果と安全性を検証しているのです。

試験は262名の患者が振り分けられ、
中間値で2.1年の観察期間が経過した時点で試験は途中終了となりました。

重篤な有害事象が、
明らかにステロイド治療群で多かったためです。

この重篤な有害事象は、
ステロイド治療群の14.7%に当たる20名に認められたのに対して、
偽薬群では3.2%に当たる4名に認められていて、
そのリスクの差は11.5%となり、
有意にステロイド治療群で増加していました。
有害事象の多くは肺炎などの感染症で、
死亡例も2例が報告されています。

末期腎不全になるリスクと、腎不全による死亡、
推計糸球体濾過量が40%低下するリスクを併せたリスクは、
ステロイド治療により63%(95%CI;0.17から0.85)有意に低下していました。

つまり、
ステロイド治療は腎機能の低下と、
それに伴うリスクの抑制のためには、
一定の有効性が期待出来るのですが、
その一方で重篤な感染症などのリスクが明確に増大していて、
今回の臨床試験は、
その有害事象の増加のため中止となっています。

これまでの同種の臨床試験においても、
ほぼ同様の結果が得られています。

従って、ステロイド治療が、
IgA腎症の腎臓に対する予後に良い影響を与える一方で、
重篤な感染症の発症も、
少なからず増加させることもまた事実です。

このジレンマを解決する1つの方法は、
2017年5月30日のブログでご紹介したことのある、
小腸粘膜に選択性のステロイド剤の使用で、
今後IgA腎症に対するステロイド治療は、
通常の全身に作用する内服や注射以外の、
別個の方法を考えるべきなのかも知れません。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

下記書籍発売中です。
よろしくお願いします。

誰も教えてくれなかった くすりの始め方・やめ方: ガイドラインと文献と臨床知に学ぶ

誰も教えてくれなかった くすりの始め方・やめ方: ガイドラインと文献と臨床知に学ぶ

  • 作者: 石原藤樹
  • 出版社/メーカー: 総合医学社
  • 発売日: 2016/10/28
  • メディア: 単行本


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第23回健康教室のお知らせ [告知]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日で外来は午前中で終わり、
午後は産業医の面談に都内を廻る予定です。

今日はいつもの告知です。
こちらをご覧下さい。
第23回健康教室.jpg
次回の健康教室は、
8月19日(土)の午前10時から11時まで(時間は目安)、
いつも通りにクリニック2階の健康スクエアにて開催します。

テーマの今回はシンプルに「熱中症とその予防」です。

夏は真っ盛りで熱中症の疑われるような体調不良の患者さんが、
大人子供を問わずにクリニックを受診されています。
訪問診療をしている1人暮らしのお年寄りの方の中には、
クーラーをつけるのは大嫌い、
という方も多く、
夏場に倒れて救急車で搬送される、
という事態にも毎年のように遭遇します。

熱中症の予防のためには水分と塩分をしっかり摂れ、
というように言われます。
スポーツドリンクやイオン飲料をガバガバ飲んでいれば、
どんな暑さと湿度の中にいても、
熱中症にはならないかのような意見が、
しばしば目に留まりますが、
却って弊害が多いことのように個人的には思います。

過剰な塩分も水分も、
身体にとっては有害なものですし、
熱中症の原因は体内温度が上昇することで、
それを下げるために発汗が起こって脱水になる訳で、
脱水さえ予防していれば体内温度の上昇が抑えられる、
という理屈はおかしいからです。

熱中症の予防というのは、
もう少し繊細に考えるべき事項のように思います。

今回もいつものように、
分かっていることと分かっていないこととを、
なるべく最新の知見を元に、
整理してお話したいと思っています。
ご参加は無料です。

参加希望の方は、
8月17日(木)18時までに、
メールか電話でお申し込み下さい。
ただ、電話は通常の診療時間のみの対応とさせて頂きます。

皆さんのご参加をお待ちしています。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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オンジの認知症予防効果とその問題点 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
オンジの認知症改善作用.jpg
2009年のNeuroscience Letters誌に掲載された、
イトメヒメハギという植物の根からの抽出物の、
高齢者認知機能改善効果についての論文です。

何故この8年前の論文をご紹介するかと言うと、
最近ロート製薬から「キオグッド」という商品名で、
ほぼ同成分のオンジ(遠志)という生薬が発売されていて、
効能は「中年期以降の物忘れの改善」とされ、
「脳の記憶機能を活性化させて、中年期以降の物忘れを改善する」
とあたかも認知症の予防に有効性が確認されているが如くの、
気を惹く文面が並んでいたからです。

漢方薬や生薬の製剤としては、
抑肝散と釣藤散が認知症の周辺症状に有効な可能性があるとして、
ガイドラインにも掲載をされています。

ただ、これも認知症の中核症状に効果がある、
という性質のものではなく、
抗精神病薬などを使わざるを得ないような症状に対して、
それが比較的軽症であれば有効な場合がある、
というくらいの意味合いです。

アルツハイマー型認知症の初期症状が、
物忘れであることは間違いのない事実で、
その時点での物忘れに、
明らかに有効だという治療薬は、
現時点では確認をされていません。

仮に宣伝の意味合いが、
初期の認知症の症状を改善する、
ということであれば、
これは画期的な発見もしくは発明であって、
現代医学も形無しだ、
ということになります。

本当にそんなことがあるのでしょうか?

何故このような効能の薬が急に発売されたのかと言うと、
それは2015年に「単味生薬製剤の製造に関するガイダンス」
という資料が厚生労働省で作成されたからです。

これは主に医療用ではなく、
一般の薬局や漢方薬局で販売されている単剤の生薬について、
その標準的な製法や効能などを、
全国統一で定めたものです。

その資料の中で、
単味生薬製剤のオンジ(遠志)の効能は、
「中年期以降の物忘れの改善」と記載されているのです。
効能はこれ以外には書かれていません。
つまり、今後オンジの生薬製剤を販売する際には、
必ずその効能は、
「中年期以降の物忘れの改善」としなければいけない訳です。

他の生薬製剤の効能は、
概ね、頭痛や吐き気や二日酔いや食欲不振などですから、
こうしたものの根拠は別の科学的な裏付けによるものではなく、
参考文献も漢方の古い解説書などになっています。
一般の方もこうした効能に、
それほどの科学的な根拠が、
存在しているとは思いませんから、
特に問題はないものだと思います。

ただ、このオンジの効能の記載については、
単独の効能であるばかりか、
誰もが関心のある認知症の初期症状が改善すると、
思えてしまうような記載である点が、
正直かなり問題があるように思います。

この記載の根拠として書かれているのが、
5編の文献で、
そのうちの2編はいずれもNeuroscience Lettersに、
2009年に発表された論文で、
そのうちの一編が上記のものです。
残りの3編は漢方の教科書的なもので、
西洋医学的な検証とは無縁の文献です。

その2編は一連のもので、
同じ韓国の研究グループによる研究です。
内容も研究の視点が若干違うだけで、
ほぼ同等のものです。

オンジの元であるイトメヒメハギの抽出物については、
神経栄養因子を増加させる、というような動物実験のデータは、
複数存在していますが、
人間において実際に認知機能を検証した研究は、
まとまったものはこの2編以外にはないようです。

上記文献ではイトメヒメハギの根の抽出物を、
認知症のない60歳以上のボランティアに使用し、
8週間の治療期間の前後で、
偽薬と比較して認知機能の変化を見ています。
二重盲検という厳密な方法による臨床試験ですが、
症例数は実薬群が28名で偽薬群が25名ですから、
充分な例数とは言えません。
認知機能は評価法によってはかなりの差がついているのですが、
たとえば一般的な認知症の診断検査であるMMSEでは、
殆ど差は付いていません。
また、差がついているものについては、
逆に8週間という短期間で、
改善度が大き過ぎるという印象を持ちます。
もう1篇の論文の記述もこれと同工異曲のものです。

本来は是非追試が必要な知見で、
もっと例数を集めより長期間の検証が必要だと思われますが、
今回調べた範囲では、
そうした追試は少なくとも英文の文献としては、
発表されていないようです。

このように、
オンジの成分が認知機能の改善に結び付くという可能性は、
ないとは言えないのですが、
人間での臨床試験は韓国で行われた、
少数例の短期間のものしかなく、
その成分が完全に日本で使用されているオンジと、
同じであるという確認もされていません。
長期の安全性と有効性のいずれも不明です。

要するに、
認知症のガイドラインで言及されるような水準の知見ではありません。

その段階でこの不充分な知見のみを元に、
オンジの効能を認知症に有効と誤解されかねない、
「中年期以降の物忘れの改善」としたガイダンスの判断は、
個人的にはかなり問題があるように思います。
国がこの効能にお墨付きを与えた、
と言って過言ではないからです。

こうした記載があれば、
それを錦の御旗として、
「キオグッド」のような商品が、
非常に誤解を招くような宣伝のされ方をすることは、
商売としては理の当然ですから、
その想像力が働かなかったという時点で、
厚労省のガイダンスの記載には、
もう少し配慮が必要だったのではないでしょうか?

皆さんはどうお考えになりますか?

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

下記書籍発売中です。
よろしくお願いします。

誰も教えてくれなかった くすりの始め方・やめ方: ガイドラインと文献と臨床知に学ぶ

誰も教えてくれなかった くすりの始め方・やめ方: ガイドラインと文献と臨床知に学ぶ

  • 作者: 石原藤樹
  • 出版社/メーカー: 総合医学社
  • 発売日: 2016/10/28
  • メディア: 単行本


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