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高尿酸血症と健康との関連について(2017年のメタ解析) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
尿酸値のメタ解析.jpg
今年のBritish Medical Journal誌に掲載された、
高尿酸血症の健康への影響を、
これまでのデータを集積して解析した論文です。

血液の尿酸値が高いことで、
身体にとってどのような問題があるでしょうか?

一番最初に思い付くのは所謂「痛風」の関節炎です。

尿酸が高い人がたとえばお酒を飲むと、
その翌日に足の指の付け根が真っ赤に腫れて、
歩けないような酷い痛みが襲います。

これが痛風の発作です。

この痛風発作は、
必ずしも尿酸が高いことのみを、
原因として起こる訳ではありませんが、
血液の尿酸値が6.0mg/dl 以下では起こり難いことは間違いがなく、
従って痛風の関節炎を起こして、
その時の尿酸値が7.0mg/dl を超えており、
その尿酸値がお酒を控える、体重を減らす、
などの生活習慣の改善によっても低下しない時には、
尿酸値を下げる薬を、
飲むことが推奨されます。

これは世界的にもほぼ共通の認識です。

問題は痛風発作がなく、
それでいて血液の尿酸値が高い時です。

この場合、アメリカやヨーロッパでは、
基本的には尿酸値を下げる薬は推奨されません。
その一方で日本においては、
血液中の尿酸値が9.0mg/dl を超えていれば他に何も病気がなくても、
8.0mg/dl を超えていて腎障害や糖尿病があればその時点で、
いずれも薬物治療の適応となります。

何故このような違いがあるのでしょうか?

ガイドラインを隅々まで読んでも、
どうもその点にはすっきりした説明がありません。

腎機能や高血圧の状態と、
血液の尿酸値に関連性がある、
というデータが複数存在し、
それが1つの論拠となっています。

つまり、尿酸が高いことにより、
腎機能が悪くなったり、
血圧が上昇したりしているのではないか、
というのです。

しかし、それを証明するのには、
尿酸を薬で下げることにより、
それだけで高血圧が発症し難くなったり、
腎機能が悪化し難くなったりすることを、
示さなければなりませんが、
クリアに人間でそうした治療効果を証明したデータは、
「若干の傾向…」程度のものがあるだけで、
実際には存在しないのです。

このことが、
海外では尿酸を下げる薬の使用が、
痛風の患者さん以外では推奨されていない理由です。

ただ、最近になり海外においても、
高血圧や心血管疾患、糖尿病、心不全、慢性腎臓病などの慢性病において、
尿酸が高いことが病気の発症に結び付いているのではないか、
ということを示唆する報告が、
多く寄せられるようになりました。

しかし、尿酸値の高いこと自体が、
血圧を上昇させたり、腎臓の血流に結び付いたりするような、
原因となっているのかどうか、
と言う点については色々な見解があって、
一定の結論に至っていません。

今回の研究はこれまでの臨床試験の結果や、
最近流行りの遺伝子変異を利用した解析などの結果を、
多数収集してまとめて解析する方法で、
現時点でのこの問題の総括を目指したものです。

その結果…

高尿酸血症が原因であることはほぼ確実で、
尿酸降下剤によりその治療効果のあることも明確であるのは、
現時点では痛風関節炎と尿酸結石のみで、
心不全、高血圧、耐糖能異常と糖尿病、慢性腎障害、虚血性心疾患は、
確かに尿酸値が高いほどそのリスクが増加する、
という意味での関連はあるのですが、
それが独立した原因であることを示す根拠は弱く、
尿酸降下剤による治療効果も明らかではない、
という結論が得られました。

今後の知見の積み重ねによって、
状況はまた変わって来る可能性はあるのですが、
日本の臨床でしばしば見られるように、
尿酸値が異常値なので何となく気分が悪いから薬を出す、
というのはあまり科学的な判断ではなく、
痛風関節炎と尿管結石以外は、
治療の有効性の根拠は乏しいという理解に立って、
個々の判断を行う必要があると思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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よろしくお願いします。

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脳へのアミロイドの蓄積と将来の認知症リスクについて [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日なので、
診療は午前中で終わり、
午後は産業医の面談に都内を廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
アミロイドの集積と認知症.jpg
今年のJAMA誌に掲載された、
認知症機能が正常で脳へのアミロイド沈着が認められた人の、
認知症への進展の有無を検証した論文です。

アルツハイマー型認知症においては、
認知機能が多角的に低下し、
日常生活に少なからずの影響が出て初めて、
そうと診断されます。
その前段階として軽度認知障害(MCI)があり、
これは認知機能のうちの一部が軽度に低下しているものの、
日常生活には支障のない軽度の状態があるとされています。

アルツハイマー型認知症においては、
脳細胞にβアミロイドという異常タンパクが蓄積していて、
それが病気の原因であるかどうかは、
まだ議論のあるところですが、
その診断において有用な指標であることは間違いありません。

アミロイドPETと言って、
放射能を使用してアミロイドの異常な沈着を、
検出する検査や、
髄液のβアミロイドの測定で、
このアミロイドの沈着は診断することが可能です。

通常軽度認知障害(MCI)の段階で、
既にアミロイドの沈着は生じています。

それではそれより前の時点、
認知機能は全く正常な段階ではどうでしょうか?

認知機能が全く正常であっても、
65歳から70歳の年齢のおよそ3分の1の人では、
既にβアミロイドの脳への沈着は始まっている、
ということを示すデータがあります。

それでは、
認知機能が正常でβアミロイドの沈着が始まっている人は、
将来的にどの程度が進行し、
認知機能の低下を来すのでしょうか?

この点については、
これまでにあまり明確なことが分かっていませんでした。

そこで今回の研究では、
アメリカとカナダにおいて、
認知機能が正常な445名の平均年齢74歳の高齢者を登録し、
その時点でアミロイドPETと髄液検査で、
βアミロイドの異常な沈着のある202名と、
沈着のない243名を比較して、
中央値で3.1年の経過観察を行い、
認知機能の低下とアミロイドの沈着との関連を検証しています。

その結果…

MMSEなど複数の認知機能の指標において、
登録時点でアミロイドの沈着のない事例と比較して、
沈着のある事例では、
認知機能の有意な低下が認められました。
ただその差はMMSEでは平均で0.56点と軽微で、
本当にそうした事例の多くが、
認知症へと進行するものかどうかは、
まだ確実とは言えないと考えた方が良さそうです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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妊娠中のリチウム使用の心奇形リスクについて [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
リチウムの使用と心奇形リスク.jpg
今月のthe New England Journal of Medicine誌に掲載された、
リチウムという気分安定薬の、
妊娠中の有害事象のリスクについての論文です。

リチウム製剤は、
古くから双極性障碍(昔は躁鬱病)の治療薬として、
その作用のメカニズムが明確ではないながらも、
経験的にその有効性が確認され、
広く使用されている薬剤です。

躁病にも鬱病にも効果がある、
という特徴があり、
最近では自殺のリスクを低下させる、
というデータが報告されて注目を集めました。
これは過去に記事にしています。

ただ、リチウムは副作用や有害事象の多い薬でもあります。
その治療域が狭く、
定期的に血液濃度を測定しながら、
その使用を行なわないといけない、
という煩わしさがあります。
リチウムはまた甲状腺機能や副甲状腺機能、
腎機能にも影響を与えると指摘されています。

また、リチウム製剤の有害事象として、
それ以外に知られているのが、
妊娠中の女性が服用した場合の、
お子さんの先天性の心奇形のリスク増加です。

これは1970年代の前半から、
リチウム製剤の妊娠初期の使用により、
特にエプスタイン奇形と呼ばれる心臓の先天性の異常が、
増加するという報告が相次ぎ、
1979年までに225例のリチウム製剤を妊娠中に使用した事例が蓄積されました。
その中で8%に当たる18例に先天性心疾患が認められ、
そこには3%に当たる6例のエプスタイン奇形が含まれていました。

このため緊急時以外のリチウム製剤の使用は、
妊娠中は禁忌という扱いにアメリカではなっていて、
日本の添付文書では、
特に補足なく妊娠中は禁忌となっています。

しかし、実際には双極性障害の患者さんにおいて、
たとえ妊娠中であってもリチウム製剤を使用した方が、
病状は安定して妊娠の転帰にも、
トータルに考えてメリットの方が大きい、
という見解も根強くあり、
実際にアメリカでは少なからずのそうした患者さんに、
妊娠中も使用が継続をされているようです。

そもそも元になった心奇形のデータは、
症例報告を集積したようなものなので、
実際の頻度とは異なっている可能性もあるのです。

そこで今回の研究では、
アメリカの健康保険の医療データより、
1325563名という膨大な妊娠女性の予後を分析し、
その妊娠初期におけるリチウム製剤の使用と、
心奇形との関連、および、
リチウム製剤の代替薬であるラモトリジン(商品名ラミクタール)
との比較も行っています。

その結果…

先天性の心奇形は、
リチウム製剤使用群の2.41%(663例中の16例)に発症したのに対して、
リチウム未使用群では1.15%(1322955例中の15251例)に発症していて、
ラモトリジン使用群では1.39%(1945例中の27例)に発症していました。
リチウム製剤未使用と比較した場合の、
使用による心奇形のリスクは、
1.65倍(95%CI;1.02から2.68)と有意に増加していました。

リチウムの使用により、
心奇形のリスクが増加すること自体は間違いがありませんが、
以前の8%という報告ほど多い訳ではありません。

リチウム製剤の使用量毎に見ると、
1日600mg以下ではリスクは1.11倍(95%CI;0.46から2.64)、
1日601㎎から900㎎ではリスクは1.60倍(95%CI; 0.67から3.80)、
901㎎以上では3.22倍(95%CI;1.47から7.02)となっていて、
リチウム製剤の量が増加するほど、
お子さんの心奇形のリスクも高まることが確認され、
明確に有意なリスク増加を示しているのは、
901㎎以上の高用量の場合でした。

エプスタイン奇形のリスクのみに限ると、
リチウム製剤使用群の0.60%に発症していたのに対して、
未使用群では0.18%に発症していて、
関連する因子を補正した結果として、
リチウム製剤によるエプスタイン奇形の発症リスクは、
未使用と比較して2.66倍(95%CI;1.00から7.06)、
有意に増加していました。

つまり、
リチウム製剤の妊娠初期の使用により、
確かに胎児の心奇形は増加しますが、
それはこれまで言われていたほどの頻度ではなく、
そのリスクはリチウムの使用量に大きく依存をしています。

従って、
妊娠初期のリチウム製剤の使用を、
可能であれば避けることは適切な判断ですが、
双極性障害の病状が不安定でリチウム製剤が有効なケースでは、
そのリスクと利点とを天秤に掛けた、
より慎重な判断が必要であるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

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カルシウムをサプリメントとして摂取するリスクについて [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。
それでは今日の話題です。

今日はこちら。
カルシウムサプリメントとそのリスクレビュー.jpg
今年のJ Clin Hypertens.誌のレビューですが、
カルシウムをサプリメントとして摂取することと、
心血管疾患のリスクとの関連を解説したものです。

この話題はこれまでにも何度も取り上げました。

カルシウムやビタミンDをサプリメントとして摂ることは、
世界中で広く行われていて、
その理由は骨粗鬆症や骨折の予防と、
高血圧症の予防が2つの柱です。

日本の場合には必要なミネラル成分のうち、
カルシウムだけが必要量の1日600ミリグラムを下回っているとして、
国レベルで積極的な摂取の推奨が行われています。

ただ、最近になり特にサプリメントとしてカルシウムを摂ることが、
心筋梗塞などの心血管疾患のリスクを高め、
生命予後にも悪影響を与えるのではないか、
という疑念が多く寄せられるようになりました。

以前何度かご紹介したことがあるのは、
2013年のBritish Medical Journal誌に掲載されたスウェーデンの疫学データで、
6万人以上の中高年の女性の統計として、
1日のカルシウムの摂取量が1400㎎以上のグループは、
少ないグループと比較して、
心筋梗塞などの心臓病のリスクが2倍以上増加していました。

同様の報告は他にもあります。

こちらをご覧ください。
カルシウムサプリメントと心血管疾患.jpg
これは同じ2013年のJAMA Intern Med.誌に掲載されたものですが、
アメリカで39万人弱の、
50歳から71歳の男女を平均で12年間観察した結果として、
男性で1日1000mgを超えるカルシウムを摂取している男性では、
サプリメントを摂取していない男性と比較して、
心血管疾患のリスクが1.20倍(95%CI;1.05から1.36)、
心臓病による死亡のリスクが1.19倍(95%CI;1.03から1.37)、
とそれぞれ有意に増加していました。
心血管疾患による死亡には有意な増加はなく、
女性での同様の検討では有意なリスクの増加は認めませんでした。
更に食事からのカルシウムの摂取量が多くても、
このような心血管疾患リスクの増加は認められませんでした。

この報告ではBritish Medical Journalのものとは異なり、
女性ではなく男性でリスクが増加している、
という結果になっています。

より直近の2016年にも次のような論文が発表されています。
カルシウムサプリメントと心血管リスク(2016).jpg
これは2016年のAm J Clin Nutr誌に掲載された論文ですが、
アメリカの癌予防の疫学データを元にした解析です。
13万人余りの男女を平均で17.5年という長期に渡り観察した結果、
1日1000mg以上のカルシウムをサプリメントで摂取している男性は、
サプリメントを使用していない男性と比較して、
総死亡のリスクが1.17倍(95%CI; 1.03から1.33)有意に増加していました。
しかし、女性では総死亡のリスクはサプリメント群で有意に低下していました。
食事由来のカルシウムの摂取量と、
総死亡のリスクとの間には関連は認められませんでした。

つまり、どうもサプリメントでカルシウムを、
1000mgを超えて摂取することは、
心臓病のリスクの増加に、
結び付く可能性が高そうです。
その影響はどうやら男性に強そうなのですが、
スウェーデンの検証では女性にも認められています。

しかし、明確な差とまでは言えない上に、
そのメカニズムも明確ではありません。

最近注目すべき研究としては、
冠動脈へのカルシウムの沈着と、
サプリメントとの関連を見た次のような論文があります。
カルシウムサプリメントと冠動脈石灰化.jpg
これは2016年のJ Am Heart Assoc.誌に掲載されたものですが、
5448名を10年間観察した、
動脈硬化に関しての疫学データの解析で、
動脈硬化の指標として、
心臓CTによる冠動脈の石灰化を利用しています。

カルシウムの摂取量をトータルで見ると、
多いほど10年後の冠動脈の石灰化病変の出現は低いのですが、
カルシウム量を補正した上でサプリメントの使用の有無で解析すると、
サプリメントの使用により新規の石灰化病変出現のリスクは、
1.22倍(95%CI;1.07から1.39)有意に増加していました。
このリスクの増加は、
元のカルシウムの摂取量が不足していると、
より大きなものになっていました。

つまり、どうやらサプリメントのカルシウムと、
食品からのカルシウムの摂取とは別個に考えるべきで、
食事からのカルシウムは多いほど健康に良いですが、
サプリメントのカルシウムは、
逆に心血管疾患のリスクを増加させる可能性があるのでは、
ということを示唆する結果です。

何故このような現象が起こるのか、
そのメカニズムは現時点では不明なので、
この結果を鵜呑みにするのは時期尚早と思いますが、
カルシウムのサプリメントの使用については、
今後より慎重に考えた方が良さそうです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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「俺節」 [演劇]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日3本目の記事も演劇の話題です。
それがこちら。
俺節.jpg
土田世紀さんの漫画を原作に、
福原充則さんが台本と演出に当たり、
関ジャニ∞の安田章大さんが主役の演歌歌手を目指す高校生を演じた、
企画公演を観て来ました。

これはどんなものかなと思って、
何となく乗り気でなく観に行ったのですが、
福原充則さんの趣味全開という感じの楽しい舞台で、
思わず引き込まれ、
最後まで結構楽しく観てしまいました。

今時時代遅れの泥臭い話なのですが、
つか芝居を思わせる大芝居を、
現在を代表するクセ者役者の皆さんが、
全力で演じている様がとても楽しく、
ワクワクする思いで舞台を見守りました。

主人公の安田章大さん自身が、
独特のねばりつくような泥臭い芝居で面白く、
それを囲む面々も強力な個性派ぞろいです。

演歌の大御所を演じた西岡徳馬さんは、
ちょっと台詞覚えを心配しましたが、
不安を払拭する堂々たる力押しで素晴らしく、
全盛期のつかの芝居から抜け出して来たような存在感ですし、
六角精児さん、中村まことさん、高田聖子さんの3人は、
それぞれ個性的な2役を演じ分け、
当代を代表する個性派舞台役者の全力の惚れ惚れするような、
圧倒的な技量を見せてくれました。
この3人の全力の芝居を、
見られるというだけでも、
充分元は取ったと言える作品だったと思います。

正直ラストの趣向などは、
かなりあざとく厭らしい感じもするのですが、
トータルにはつか芝居を巧みにリニューアルした娯楽作品で、
多くの魅力的な演技に満ちた、
楽しい作品であったと思います。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。
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