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鴻上尚史「ベター・ハーフ」(2017年再演版) [演劇]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は土曜日で午前中は石田医師の担当で、
午後は石原が外来を担当する予定です。

今日は土曜日なので趣味の話題です。

今日はこちら。
ベターハーフ.jpg
鴻上尚史さんの作・演出で、
2015年に初演されて好評だった4人芝居「ベター・ハーフ」が、
3人は同一キャストで再演されました。
風間俊介さん、中村中さん、片桐仁さんは再登板で、
初演の真野恵里菜さんだけが、
今回は松井玲奈さんに代わっています。

これはトランス・ジェンダーを扱った恋愛喜劇で、
4人の恋愛模様が高度な知的パズルのように、
何度も組み直されて展開され、
それ以外の要素はラストに至るまで全くない、
というある意味とても潔い作品です。

初演も観ているのですが、
その時の感想を読み直してみると、
前半の軽快で完成度の高い展開には、
とても感心しながらも、
たとえば性別の問題やトランスジェンナーの問題などに、
テーマが深化してゆかないところに不満がありました。

ただ、再演を観て思うことは、
この作品は薄っぺらな恋愛以外に何もテーマがない、
という潔さこそが値打ちであり魅力で、
鴻上さんの新境地として評価するべきではないか、
ということです。

一緒に行った妻は、
これまで観た芝居の中で、
最も面白かったような気がした、
と絶賛していましたから、
娯楽作品として間違いのない成功であったのだと思います。

鴻上さんは「偉大なる素人」というようなタイプの劇作家で演出家だと思います。
良い意味でも悪い意味でも、
高校演劇のようなテイストが全編に溢れていて、
こんなことは普通プロはしないよなあ、
というようなことを臆面もなくやるところが、
その魅力でもあり欠点でもあると思うのですが、
今回の作品は非常に垢抜けたプロっぽい仕上がりになっていて、
映像の使い方もセンスのあるものでしたし、
場面転換や雰囲気の変え方なども鮮やかでした。
4人だけの出演者であるのに、
あまりせせこましい感じの物語にはならず、
他に登場人物がいないことの違和感も、
殆ど感じさせない、と言う点も凄いと思います。

4人のキャストはいずれも好演で、
再登板の3人の遣り取りの軽快な心地良さは、
ある意味第三舞台時代を超えるテンポ感だったと思います。
松井玲奈さんも良く3人に食いついていたと思います。
ただ、何と言ってもこの作品の成功は、
完全なあて書きの中村中さんの存在にあって、
随所に挟まれる弾き語りの歌も素晴らしく、
初演時より更に自然な演技が、
しっかりと作品の中心に存在をしていました。

そんな訳で観終わってまたすぐ観たくなる楽しい舞台で、
鴻上さんの最近のスマッシュヒットであることは、
間違いがないと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

健康診断の心電図は必要か? [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
心電図検査の適応.jpg
今年のJAMA Internal Medicine誌に掲載された、
健康診断での心電図検査の必要性についての論文です。

この雑誌はアメリカ医師会の学術誌なので、
こうした一般診療や家庭医の診療内容についての論文が、
よく掲載されます。

心電図検査は持病がなく、
健康上のリスクも低い人にも必要でしょうか?

アメリカの臨床ガイドラインにおいては、
糖尿病や高血圧症などの病気がなく、
胸部痛や動悸などの症状がなく、
心臓の病気の既往もないような人では、
心電図検査を健康管理のみのために行うことは推奨をされていません。

日本においては、
雇用前の健診では心電図検査が必須ですが、
それ以外の住民健診などでは、
通常は選択項目となっていることが多いと思います。

この場合の選択ということの意味は、
心臓疾患の可能性があったり、
そのリスクがあったりする場合に、
心電図の適応を検討する、
という意味合いだと思うのですが、
心電図検査は比較的何処でも気軽に出来て、
受ける人にも負担の少ない検査ではあるので、
それほどの適応がなくても、
施行されることが多いのが実際だと思います。

アメリカでもそうした状況自体は変わらないようで、
必要性の高くはない心電図検査が、
健康診査の後などでは、
行なわれることが多いと指摘されています。

それでは、実際には健診の後にどの程度の比率で心電図検査は行われ、
検査を受けることでその人の健康には、
何等かのメリットがあるのでしょうか?

今回の研究では、
カナダのプライマリケアの大規模な医療データベースを活用して、
定期健康診査の後30日以内に心電図検査の行われた頻度と、
医療機関毎の差、
そして心電図検査とその後の医療活用や、
心臓疾患のリスクなどを検証しています。

対象となっているのは年齢が18歳以上で、
1回以上の1年に1回の健康診査(annual health examination)を受け、
心疾患の既往がなく、胸痛などの症状もなく、
高血圧は糖尿病などの心疾患のリスクもない、
3629859名です。

その結果…

健康診査を家庭医で受診した受診者のうち、
21%はその後30日以内に心電図検査を施行されていました。
これをかかりつけ医療機関(primary care practices)毎に見ると、
679の医療機関において、
1.8%から76.1%という大きな差があり、
そこに所属する8036名のかかりつけ医(primary care physicians)毎に見ても、
1.1%から94.9%という大きな差がありました。
つまり、医者によってほとんどの受診者に、
心電図検査を勧める場合もあれば、
ほとんど勧めない場合もある、
という結果です。

心電図検査を施行された受診者は、
そうでない受診者と比較して、
その後の循環器専門医の受診や、
心臓関連の他の検査の施行が増えていましたが、
その一方でその後の死亡リスクや、
心臓病関連の入院のリスク、
また心臓のカテーテル治療施行のリスクについては、
有意な差はありませんでした。

これをもって症状のない心電図検査は全て無用、
というのは言い過ぎだと思いますが、
医者のスタンスによって心電図検査の実施基準が大きく異なり、
その多くが実際にはあまりその人の予後に結び付いていない、
という指摘は重く受け止める必要があり、
今後どのような患者さんに心電図検査がメリットがあるのか、
そうした検証を元にしたより具体的な指針が、
作成されることが望ましいように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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よろしくお願いします。

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2型糖尿病血糖悪化時のインスリン以外の選択肢について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
インスリンとGLP1アナログ+ピオグリタゾンの比較.jpg
今年のJ Clin Endocrinol Metab誌に掲載された、
2型糖尿病の血糖コントロール悪化時の、
興味深い治療についての論文です。

これは本当は本文を読みたかったのですが、
お金を払ってダウンロードを申し込んだものの、
何か不具合があるようで、
どうしてもダウンロードが出来ませんでした。
お金をただ取られただけで終わりました。
無念です。

2型糖尿病の治療薬の基本はメトホルミンの使用です。
ただ、充分量のメトホルミンを使用しても、
血糖コントロールが不良の場合には、
SU剤などその他の血糖降下剤が併用されます。

それでも血糖が降下しない場合はインスリンの注射に移行することが、
通常のこれまでの考え方でした。

しかし、インスリンの高度の欠乏があって、
それで血糖が上昇しているのであれば、
インスリンの注射を使用するのが理に適っていますが、
多くの2型糖尿病ではインスリン不足よりインスリン抵抗性が要因なので、
それでインスリンを使用することには疑問もあります。

インスリンを使用すれば、
どんな高血糖もいつかは下がります。
しかし、インスリン抵抗性があるのに血糖を正常化しようとすれば、
血液のインスリン濃度は高くなり、
高インスリン血症になります。
そして、高インスリン血症は動脈硬化を強く進めることが分かっています。
血糖を下げる目的の多くは、
動脈硬化に関連する病気の予防にあるのですから、
血糖は下げても高インスリン血症にするのでは、
本末転倒なのではないか、
とも思えます。

更にインスリン治療は重度の低血糖のリスクと隣り合わせで、
低血糖は糖尿病の患者さんの生命予後に、
悪い影響を与えることが明らかです。

血糖は治療前より下がっても、
高インスリン血症になって低血糖にもなるのであれば、
トータルに見て病気を良くしているとは言えません。

それでは、一体どうすれば良いのでしょうか?

この問題には結論はまだありませんが、
今回の研究で検討されているのは、
GLP-1アナログという、
インスリンとSU剤以外では最も強力な血糖降下作用を持つ注射薬と、
ピオグリタゾンというインスリン抵抗性改善剤を、
インスリン治療の代わりにこうした事例に使用する、
という選択肢です。

実際には充分量のメトホルミンとSU剤を使用しても、
HbA1cが10%を超えるという、
極めて血糖コントロールが不良の2型糖尿病の患者さん101名を、
くじ引きで2つの群に分け、
一方はインスリン治療を導入し、
もう一方はGLP-1アナログのエキセナチド(1週間に1回のタイプ)と、
インスリン抵抗性改善剤のピオグリタゾン(商品名アクトスなど)を併用して、
その効果を6か月間比較検証しています。
偽薬や偽の注射は使用していないので、
患者さんがどちらの治療になったかは、
患者さんにも主治医にも分かっています。

その結果…

開始前のHbA1cはGLP-1アナログ併用群が11.5±0.2%で、
インスリン群が11.2±0.2%でした。
治療開始6か月の時点では、
HbA1cがGLP-1アナログ併用群では6.7±0.1%に低下し、
インスリン群は7.4±0.1%に低下していました。

かなり画期的な血糖低下が、
GLP-1アナログとピオグリタゾンの併用でも見られています。

そして、インスリン群ではGLP-1アナログ併用群と比較して、
体重増加が有意に大きく、
低血糖の頻度は2.5倍も高くなっていました。

要するに2型糖尿病で通常治療でコントロール不良の場合、
これまではインスリン導入以外に方法はないと考えられていましたが、
GLP-1アナログとピオグリタゾンの併用でも遜色ない効果があり、
副作用や有害事象が少ないという点では、
むしろ勝っているという結果になったのです。

これが事実であればかなり画期的な結果と言えると思います。

ただし…

試験のデザインはそれほど厳密なものではなく、
その効果も従来のデータと比較すると、
ちょっと出来過ぎのようにも思われます。

僕も少数例ですが、
GLP-1アナログとピオグリタゾンの併用を経験していて、
印象としては今回示されたような効果は、
ないというのが実感です。

ただ、興味深いデータであることは間違いなく、
特に高齢者で血糖コントロールが不良の場合には、
インスリンやSU剤は推奨されない流れですから、
この組み合わせしかない、というようにも思われます。

今後のより詳細かつ厳密なデザインによる追試を、
是非期待したいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

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甲状腺の自己免疫と乳頭癌の予後との関連について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日なので診療は午前中で終わり、
午後は産業医の面談などに都内を廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
甲状腺癌の自己免疫と予後.jpg
今年のJ Clin Endocrinol Metab.誌に掲載された、
甲状腺の自己免疫と癌の予後との関連についての論文です。

甲状腺乳頭癌は甲状腺癌の大多数を占める癌種で、
その予後は周辺のリンパ節に転移することは多いのですが、
生命予後は非常に良く、
10年生存率は90%を超えています。

しかし、その一方で頻度的には非常に少ないのですが、
遠隔転移を起こすなどして予後不良の癌も混ざっています。

常に問題となるのは、
どのような性質の乳頭癌が、
遠隔転移をするなどして予後不良なのか、
ということです。

もし何等かのマーカーや所見などで、
悪性度の高い乳頭癌をそうでない癌と見分けることが出来れば、
悪性度の高い癌のみに積極的な治療をして、
それ以外の癌については最小限度の治療や経過観察でも、
大きな問題はない、ということになるからです。

しかし、現時点でそうしたマーカーや所見は、
見つかっていません。

甲状腺乳頭癌の30%近くでは、
慢性甲状腺(橋本病)という自己免疫の甲状腺炎を、
合併していることが知られています。
そして、橋本病を合併している甲状腺乳頭癌は、
そうでない場合より予後が良好である、
というような知見も報告されています。
橋本病は甲状腺のサイログロブリンやペルオキシダーゼに対する自己抗体が、
その主因であると考えられていますが、
甲状腺乳頭癌では、
橋本病を合併していなくても、
腫瘍組織に対する自己抗体によるリンパ球の浸潤が、
しばしば認められることも報告されています。
この自己免疫による甲状腺の炎症は、
それ自体が身体の癌に対する防御反応である、
という推測が可能です。

同様の事例はメラノーマ(悪性黒色腫)にあります。
メラノーマは白斑という皮膚の一部が白く抜ける、
皮膚の自己免疫疾患をしばしば合併していて、
合併している患者さんは、
合併していない患者さんと比較して、
その予後が良いことが分かっています。
つまり、この場合の自己免疫の炎症は、
癌細胞を攻撃していて身体を守るような働きをしていると、
想定されているのです。

それでは、甲状腺乳頭癌の場合はどうなのでしょうか?

今回の研究では、
150名の甲状腺乳頭癌の患者さんと、
40名の橋本病の患者さん、そして21名の病気のないコントロール群とで、
自己免疫の状態を反映している遺伝子のHLA(組織適合抗原)の分析と、
特定の抗原に対するリンパ球の活性化などを比較検証しています。

その結果…

橋本病に見られる、
甲状腺のサイログロブリンやペルオキシダーゼに対する、
特異的なリンパ球の発現は、
コントロールより甲状腺乳頭癌の組織で高く、
そのレベルは橋本病の患者さんと同等でした。

HLAの分析を行うと、
HLA‐DQB1*03が陽性の乳頭癌の患者さんは、
陰性の患者さんより遠隔転移のリスクが低く、
HLA-DRB1*03とHLA-DQB1*02が陽性の患者さんは、
陰性の患者さんより遠隔転移のリスクが高くなっていました。

HLA-DQB1*03が陽性の乳頭癌の患者さんでは、
腫瘍細胞に特異的なリンパ球が発現していて、
そのリンパ球は局所のリンパ節転移の組織にも認められました。

要するにHLA-DQB1*03が陽性の乳頭癌の患者さんでは、
自己免疫の炎症が癌細胞を対象として起こっていて、
それが癌の遠隔転移を抑制して、
癌の良好な予後に結び付いているのではないか、
という推定が可能となったのです。

まだこの知見がどの程度一般化出来るものかは分かりませんが、
自己免疫の炎症が癌の抑制作用を持っているという結果は興味深く、
今後のより広範囲の検証を期待したいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

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甲状腺機能亢進症の生命予後について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
甲状腺機能亢進症の死亡リスク.jpg
今年のJ Clin Endocrinol Metab.誌に掲載された、
甲状腺機能亢進症の生命予後についての論文です。

甲状腺機能が亢進していても低下していても、
いずれも健康に少なからずの影響を与えることは間違いがありません。

ただ、その影響の大きさについては、
研究データによってもかなりの差があり一定はしていません。

甲状腺機能亢進症については、
甲状腺ホルモンは正常で甲状腺刺激ホルモン(TSH)だけが低下している、
所謂潜在性甲状腺機能亢進症においても、
心血管疾患のリスクや死亡リスクを増加させる、
という報告が認められます。

しかし、一方で潜在性機能亢進症ではそうして影響はない、
という報告もあります。
また、甲状腺機能亢進症(主にバセドウ病)を治療した場合と、
治療をしない場合とで、
その予後に差があるのかどうかについても、
あまりはっきりしたデータはありません。

今回の研究はデンマークの医療データを活用したもので、
一度以上TSHの測定を行っている235547名の医療情報を、
中央値で7.3年間観察し、
甲状腺機能と死亡リスクとの関連を、
治療の有無を分けて検証しているものです。

TSHの正常値は0.3から4.0mIU/Lに設定されていて、
TSHが0.3未満で甲状腺ホルモンは正常である場合が、
潜在性甲状腺機能亢進症、
甲状腺ホルモンも上昇している場合が、
顕在性甲状腺機能亢進症です。

235547名のうち2793名がTSH0.3未満で、
甲状腺機能亢進症の可能性があり、
そのうちの59.3%に当たる1656名は、
機能亢進症の治療を受けています。
分類可能な事例としては、
1909名が顕在性甲状腺機能亢進症で、
498名が潜在性甲状腺機能亢進症でした。
残りの事例はTSHのみしか測定されていないので、
分類は不能となっています。

さて、合併する病気や年齢性別などを補正した結果として、
未治療の甲状腺機能亢進症の患者さんは、
甲状腺機能が正常なコントロールと比較して、
観察期間中の死亡リスクが1.24倍(95%CI;1.12から1.37)
有意に増加していました。
(これは本文では1.24倍となっていますが、
アブストラクトでは1.23倍と誤植になっています。
このレベルの雑誌だとそんな感じですね)

しかし、治療されている甲状腺機能亢進症の患者さんについては、
その死亡リスクはコントロールと差がありませんでした。
この甲状腺機能亢進症の死亡リスクの増加は、
TSHの値が低い期間と相関を示していて、
TSHが正常下限より抑制された状態が半年間ある毎に、
未治療の甲状腺機能亢進症では1.11倍(95%CI;1.09から1.13)、
治療中の機能亢進症でも1.13倍(95%CI;1.11から1.15)、
死亡リスクがそれぞれ有意に増加していました。

要するに治療と未治療には関わらず、
甲状腺機能が亢進していると、
それが死亡リスクの増加に繋がる、
と言う結果です。
従って、方法はどうあれ、
TSHが0.3未満となる期間を、
なるべく短くすることが生命予後の改善のためには必要だ、
ということになります。

ただ、そうは言ってもこのリスクの増加は、
トータルに考えると非常に軽微なもので、
おそらくは心疾患があったり、
骨量が減少していたり、
患者さんの背景が大きく影響しているのでは、
と個人的には思います。

要するに、全ての人で甲状腺機能の軽度が異常が、
生命予後に関わるような影響を与えるとは考えにくく、
今後はどのような状態の患者さんが、
その影響を大きく受けるのか、
その検証が最も必要であるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

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