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リラグルチドの腎症予後改善効果 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
GLP1アナログの腎症改善効果.jpg
先月のthe New England Journal of Medicine誌に掲載された、
リラグルチドという注射の糖尿病治療薬の、
糖尿病性腎症に対する効果を検証した論文です。

2型糖尿病において、
糖尿病性腎症やその他の原因による腎機能の低下は、
海外データですが、
患者さんの35%に発症するという頻度の高い合併症で、
その有無は患者さんの生命予後にも大きく影響をします。

糖尿病には小血管の合併症と大血管の合併症があると言われます。

小血管の合併症というのは、
通常3大合併症と呼ばれる網膜症と神経症と腎症で、
大血管合併症は、
動脈硬化の進行による、
心筋梗塞や脳卒中などの心血管疾患です。

このうちで小血管の合併症については、
血糖コントロールを強化して、
HbA1cが7%を切るくらいにすると、
その発症が予防されることが確認されています。
その一方でより厳格なコントロールを行なっても、
大血管の合併症は十分には抑制されません。

糖尿病に合併する腎機能低下は、
腎症による部分もありますが、
動脈硬化が影響している部分もあります。

従って、
尿中アルブミンなどのマーカーを利用した試験では、
血糖コントロールにより一定の予防効果が確認されるのですが、
腎機能自体の低下を、
血糖コントロールのみで充分に予防出来るかというと、
その知見は限られていて、
明確な結論が得られていません。

最近になりSGLT2阻害剤という、
尿にブドウ糖を排泄するタイプの糖尿病治療薬エンパグリフロジンで、
微小アルブミン尿の出現と、
血液の腎機能の指標であるクレアチニン濃度が2倍になるリスク、
そして透析導入や腎臓病による死亡、
つまり糖尿病性腎症の発症と進行とを併せたリスクが、
トータルで39%(95%CI;0.53から0.70)有意に低下した、
という画期的な結果が報告されました。

今回の研究は、
これまでの報告ではエンパグリフロジンと、
ほぼ同等の心血管疾患抑制効果が見られている、
インクレチン関連の注射薬リラグルチドにおいて、
同様の腎症予後改善効果が見られるかどうかを検証したものです。

エンパグリフロジンの腎症予後改善効果も、
心血管疾患の予後を検証した臨床試験のサブ解析でしたが、
今回のリラグルチドも、
同様に以前施行された臨床試験のサブ解析となっています。

心血管疾患のリスクの高い2型糖尿病の患者さん、
トータル9340例をクジ引きで2つの群に分け、
一方はリラグルチドの注射を施行し、
もう一方は偽薬を注射して、
中央値で3.84年の経過観察を行っています。

エンパグリフロジンの試験と同じように、
糖尿病性腎症の転帰を、
新たな微小アルブミン尿の持続のリスク、
血液のクレアチニンが登録時の2倍になるリスク、
そして透析が必要になるような末期腎障害と、
腎臓病による死亡のリスクを合算したリスクとして算出すると、
リラグルチドの使用により、
糖尿病性腎症の発症及び進行のリスクは、
22%(95%CI;0.67から0.92)有意に低下していました。

ただ、その内訳を見ると、
微小アルブミン尿の持続のリスクが、
26%(95%CI;0.60から0.91)有意に低下していた以外は、
透析導入もクレアチニン増加もやや低下の傾向はあるものの有意ではなく、
死亡リスクについてはむしろリラグルチド群が多くなっていました。

エンパグリフロジンの同様のサブ解析では、
微小アルブミン尿のリスク低下は、
明確ではなかった一方、
透析導入とクレアチニン増加のリスクは有意に低下していました。
(更にその後再解析があり、アルブミン尿についても、
アルブミン排泄量毎に見ると一定の抑制効果が報告されています)

この解釈はちょっと微妙で、
予後の改善と言う面では、
エンパグリフロジンが勝っていて、
リラグルチドは腎症の予後を改善しているとは言えないのですが、
3年程度という期間は、
腎臓病による死亡や透析導入などのリスクを見るには、
短過ぎるという気がしますから、
むしろ明確なアルブミン尿出現の予防効果があるという点では、
リラグルチドの方が、
より長期の観察を行なえば、
予後改善に結び付くのでは、
という推測も可能です。

このように、
現状は今回の結果をもって、
腎症の予後改善にリラグルチドが有効とは、
まだ言い切るのは時期尚早という気がしますが、
トータルに心血管疾患の予防という観点では、
SGLT2阻害剤とGLP1アナログが、
他剤と比較して良い結果を示していることは間違いがなく、
今後の更なる検証に期待をしたいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

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