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2型糖尿病血糖悪化時のインスリン以外の選択肢について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
インスリンとGLP1アナログ+ピオグリタゾンの比較.jpg
今年のJ Clin Endocrinol Metab誌に掲載された、
2型糖尿病の血糖コントロール悪化時の、
興味深い治療についての論文です。

これは本当は本文を読みたかったのですが、
お金を払ってダウンロードを申し込んだものの、
何か不具合があるようで、
どうしてもダウンロードが出来ませんでした。
お金をただ取られただけで終わりました。
無念です。

2型糖尿病の治療薬の基本はメトホルミンの使用です。
ただ、充分量のメトホルミンを使用しても、
血糖コントロールが不良の場合には、
SU剤などその他の血糖降下剤が併用されます。

それでも血糖が降下しない場合はインスリンの注射に移行することが、
通常のこれまでの考え方でした。

しかし、インスリンの高度の欠乏があって、
それで血糖が上昇しているのであれば、
インスリンの注射を使用するのが理に適っていますが、
多くの2型糖尿病ではインスリン不足よりインスリン抵抗性が要因なので、
それでインスリンを使用することには疑問もあります。

インスリンを使用すれば、
どんな高血糖もいつかは下がります。
しかし、インスリン抵抗性があるのに血糖を正常化しようとすれば、
血液のインスリン濃度は高くなり、
高インスリン血症になります。
そして、高インスリン血症は動脈硬化を強く進めることが分かっています。
血糖を下げる目的の多くは、
動脈硬化に関連する病気の予防にあるのですから、
血糖は下げても高インスリン血症にするのでは、
本末転倒なのではないか、
とも思えます。

更にインスリン治療は重度の低血糖のリスクと隣り合わせで、
低血糖は糖尿病の患者さんの生命予後に、
悪い影響を与えることが明らかです。

血糖は治療前より下がっても、
高インスリン血症になって低血糖にもなるのであれば、
トータルに見て病気を良くしているとは言えません。

それでは、一体どうすれば良いのでしょうか?

この問題には結論はまだありませんが、
今回の研究で検討されているのは、
GLP-1アナログという、
インスリンとSU剤以外では最も強力な血糖降下作用を持つ注射薬と、
ピオグリタゾンというインスリン抵抗性改善剤を、
インスリン治療の代わりにこうした事例に使用する、
という選択肢です。

実際には充分量のメトホルミンとSU剤を使用しても、
HbA1cが10%を超えるという、
極めて血糖コントロールが不良の2型糖尿病の患者さん101名を、
くじ引きで2つの群に分け、
一方はインスリン治療を導入し、
もう一方はGLP-1アナログのエキセナチド(1週間に1回のタイプ)と、
インスリン抵抗性改善剤のピオグリタゾン(商品名アクトスなど)を併用して、
その効果を6か月間比較検証しています。
偽薬や偽の注射は使用していないので、
患者さんがどちらの治療になったかは、
患者さんにも主治医にも分かっています。

その結果…

開始前のHbA1cはGLP-1アナログ併用群が11.5±0.2%で、
インスリン群が11.2±0.2%でした。
治療開始6か月の時点では、
HbA1cがGLP-1アナログ併用群では6.7±0.1%に低下し、
インスリン群は7.4±0.1%に低下していました。

かなり画期的な血糖低下が、
GLP-1アナログとピオグリタゾンの併用でも見られています。

そして、インスリン群ではGLP-1アナログ併用群と比較して、
体重増加が有意に大きく、
低血糖の頻度は2.5倍も高くなっていました。

要するに2型糖尿病で通常治療でコントロール不良の場合、
これまではインスリン導入以外に方法はないと考えられていましたが、
GLP-1アナログとピオグリタゾンの併用でも遜色ない効果があり、
副作用や有害事象が少ないという点では、
むしろ勝っているという結果になったのです。

これが事実であればかなり画期的な結果と言えると思います。

ただし…

試験のデザインはそれほど厳密なものではなく、
その効果も従来のデータと比較すると、
ちょっと出来過ぎのようにも思われます。

僕も少数例ですが、
GLP-1アナログとピオグリタゾンの併用を経験していて、
印象としては今回示されたような効果は、
ないというのが実感です。

ただ、興味深いデータであることは間違いなく、
特に高齢者で血糖コントロールが不良の場合には、
インスリンやSU剤は推奨されない流れですから、
この組み合わせしかない、というようにも思われます。

今後のより詳細かつ厳密なデザインによる追試を、
是非期待したいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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