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非ステロイド系消炎鎮痛剤の心不全リスクについて [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
非ステロイド消炎鎮痛剤の心不全リスク.jpg
先月のBritish Medical Journal誌に掲載された、
非ステロイド系消炎鎮痛剤による心不全リスクについての論文です。

非ステロイド系消炎鎮痛剤と呼ばれる一連の薬剤があります。

アスピリン、メフェナム酸(ポンタール)、
ジクロフェナクナトリウム(ボルタレン)、
イブプロフェン(ブルフェン)、ロキソプロフェン(ロキソニン)、
セレコキシブ(セレコックス)などがその代表で、
COXと呼ばれる酵素を阻害することにより、
炎症性物質のプロスタグランジンを抑え、
それにより痛みを和らげたり、
熱を下げたりする作用のある薬です。

非常に簡便ですぐに効果が実感出来るため、
痛みや熱の症状に対しては広く使用されています。
医療機関での処方以外に、
多くの薬剤が既に処方箋なしで、
薬局で気軽に買える薬となっています。

しかし…

非ステロイド系消炎鎮痛剤は、
多くの副作用や有害事象のある薬でもあります。

一番多いのが消化管出血で、
これは胃粘膜で防御因子であるプロスタグランジンを、
抑制することが主な原因と考えられています。
また、心筋梗塞や脳卒中などの、
心血管疾患の発症リスクを増加させることも知られていて、
心血管疾患の患者さんでは、
その使用は控えるべきだとされていますが、
実際にはそうした患者さんに対しても、
痛み止めや解熱剤として、
こうした薬は広く使用されているのが実態です。

セレコキシブなどのCOX2選択的阻害剤は、
そもそも副作用を減らすことが1つの目的で創薬されたのですが、
実際には消化管出血は少なくなったものの、
心血管疾患などのリスクは軽減には結び付いてはいないようです。

特に最近危惧されているのが、
複数の介入試験や観察研究で指摘されている、
非ステロイド系消炎鎮痛剤による心不全のリスクの増加です。

2013年のLancet誌に掲載されたメタ解析の論文では、
600を超える介入試験をまとめて解析した結果として、
心不全による入院のリスクが偽薬と比較して、
COX2阻害剤では1.9倍に増加し、
高用量の従来型非ステロイド系消炎鎮痛剤では、
2.5倍に増加したというデータが報告されています。

この結果を受けて近年のガイドラインにおいては、
心不全と診断されたケースでの非ステロイド系消炎鎮痛剤の処方を、
禁止する方向の記載となっています。
(日本の添付文書では、「心機能不全」が禁忌の扱いです)

ただ、個別の消炎鎮痛剤のリスクに違いがあるかどうかや、
用量が多くなるとリスクも上がるのかどうか、
というような点については情報は不足しています。

そこで今回の研究では、
オランダ、イタリア、ドイツ、イギリスの4カ国において、
ヘルスケアのデータベースを活用して、
18歳以上の年齢での非ステロイド系消炎鎮痛剤の使用と、
心不全による入院のリスクとの関連を検証しています。

その結果…

直前14日以内の非ステロイド系消炎鎮痛剤の使用は、
183日以前の使用と比較して、
心不全による入院のリスクを、
19%(1.17から1.22)有意に増加させていました。

リスクが有意に増加した薬剤は、
従来型の非ステロイド系消炎鎮痛剤では、
ジクロフェナク(商品名ボルタレンなど)、
イブプロフェン(商品名ブルフェンなど)、
インドメタシン(商品名イドメシンなど)、
ケトロラック(日本未発売)、
ナプロキセン(商品名ナイキサン)の5種類で、
COX2阻害剤の、
エトリコキシブ(日本未発売)と、
ロフェコキシブ(日本未発売)です。
今回の検討では、
従来型のスリンダク(商品名クリノリルなど)や、
アセメタシン(商品名ランツジール)、
ケトプロフェン(商品名カピステンなど)、
COX2阻害剤のセレコキシブ(商品名セレコックスなど)などは、
有意差を持った増加は認めていません。

日本で頻用されているロキソプロフェン(商品名ロキソニンなど)や、
メフェナム酸(商品名ポンタールなど)は、
ヨーロッパでは使用はされていないようで、
今回の検討には含まれていません。

概ね用量が多いほど、
その心不全による入院リスクも増加していました。
最も高用量において未使用の2倍以上に有意にリスクが増加していたのは、
ジクロフェナク、エトリコキシブの2種類でしたが、
かなりデータには幅があり、
セレコキシブは少なくとも通常の用量においては、
心不全のリスクの増加には結び付いていませんでした。

そんな訳で今回の検討では、
多くの非ステロイド系消炎鎮痛剤で、
心不全のリスクの増加は認められるのですが、
用量が少なければそのリスクは低く、
COX2阻害剤のセレコキシブについては、
通常用量では心不全のリスクを上げないという、
結果になっていました。

これをもってすぐにセレコキシブが安全、
というようにも言い切れませんし、
他の心血管疾患のリスクは増加させる、
というデータもあるのですが、
心不全のリスクのある患者さんに対して、
消炎鎮痛剤を使用する必要性があると考えられる時には、
他の薬よりはセレコキシブを選択するのが、
現状では妥当な判断と言っても良いように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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