So-net無料ブログ作成

原発性アルドステロン症の診断に静脈サンプリングは必要なのか? [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
PAの診断とその経過.jpg
今月のthe Lancet Diabetes Endocrinology誌に掲載された、
原発性アルドステロン症の診断法と、
その予後の違いについての論文です。

原発性アルドステロン症というのは、
副腎からアルドステロンという、
ナトリウムと体液量を維持するホルモンが過剰に分泌されるため、
高血圧と低カリウム血症とが生じる、
二次性高血圧の代表的な病気です。

海外の統計によれば、
高血圧のある患者さんのうち、
5から15%はこの病気であるとのことです。

この病気はかつては見逃されることが多かったのですが、
最近ではレニン活性やアルドステロンの測定が、
以前より広く行われるようになったため、
診断される機会が増えました。

さて、この原発性アルドステロン症は、
片方の副腎に腺腫というしこりがある場合と、
両側の副腎にしこり(過形成)がある場合の、
2通りに分けられます。

このうち片方の副腎のみにしこりがあって、
そこから過剰なアルドステロンが分泌されているのであれば、
その腺腫を外科的に手術することにより、
血圧やカリウム値の安定が期待出来ます。
その一方で両側の副腎の過形成の場合には、
左右差はあっても両側の副腎からホルモンが出ているので、
一方だけを取っても有効ではないと考えられ、
通常ホルモンの効果を抑えるような、
薬物治療が選択されます。

それでは、
片側の腺腫と両側の過形成を、
診断するにはどうすれば良いのでしょうか?

通常まずCT(もしくはMRI)の検査をして、
副腎にあるしこりを検索します

片側のみにしこりがあれば、
腺腫である可能性が高く、
両側に複数のしこりがあれば、
過形成の可能性が高くなります。

ただ、これは機能的な診断ではないので、
本当にそのしこりから、
アルドステロンが出ているのかどうかは分かりません。
腺腫のように画像的には見えても、
実際にはホルモンを分泌していないようなしこりもあるからです。

それでは、
しこりがホルモンを出しているかどうかを、
どのようにして証明するかと言うと、
それは「副腎静脈サンプリング」という一種の血管造影の検査を行います。

これは足の付け根の静脈からカテーテルを入れ、
それを左右の副腎の静脈に挿入して、
左右の静脈から血液を採取し、
その場所のホルモンの濃度を測定するのです。

典型的な腺腫であれば、
それがある方のアルドステロンが増加していますから、
その左右差から病変の場所を確定するのです。

ある報告によると、
38%の術前診断では、
CTによる診断と静脈サンプリングによる診断は、
一致していなかったということです。

こうした結果からは、
原発性アルドステロン症の術前診断のためには、
副腎静脈のサンプリングが必須であると考えられます。

しかし…

原発性アルドステロン症という病気は、
診断が確定して手術をしても、
必ずしも臨床的に治癒する、
という病気ではありません。

手術後も降圧剤が必要となることは稀ではありませんし、
当初は腺腫と思われていても、
切除後しばらくしてから、
今度は対側にしこりが見つかるというようなこともあります。

つまり、
術前の診断が正確であっても、
それが患者さんの予後の差にも繋がる、
という確証は必ずしもないのです。

そこで今回の研究では、
原発性アルドステロン症が疑われる患者さん、
トータル200名をくじ引きで2つに分け、
一方はCTのみで腺腫か過形成かの診断を行い、
もう一方は副腎静脈サンプリングを行って、
より確実な診断を確定します。
そして、腺腫であれば手術を施行し、
過形成であればホルモン拮抗剤による内服治療を行なって、
1年後の血圧を含めた予後を比較します。

その結果…

184名の患者さんが観察期間を終えました。
CT主体の診断をされた92名のうち、
46名は副腎摘除術を行い、46名は内服治療を行ないました。
一方で静脈サンプリングを行った92名中では、
矢張り46名が副腎を切除し、46名がホルモン拮抗剤による治療を行ないました。

そして、1年後の降圧剤の使用と到達血圧には、
両群で有意な差はなく、
QOLにも差は認められませんでした。

要するにCTのみで診断を確定しても、
静脈サンプリングまで行っても、
患者さんのその後1年間の予後には、
特に差は付かなかったという結果です。

勿論静脈サンプリングまで行った方が、
診断の確実性が増すことは間違いがありません。
しかし、侵襲のある検査である割には、
その結果は患者さんの予後には大きな影響を与えないので、
サンプリングを術前に必須とまで考えるのは行き過ぎで、
要はケースバイケースで、
サンプリングの持つ意義が大きいケースに限って、
精密検査として行うのが妥当であるのかも知れません。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
メッセージを送る