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スタチン誘発筋症とビタミンDとの関連性について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日なので、
診療は午前中で終わり、
午後は産業医の面談に廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
ビタミンDとスタチンの有害事象との関連性.jpg
2014年のPLOS ONE誌に掲載された、
スタチンというコレステロール降下剤の使用と、
ビタミンDの血液濃度との関連を検証した論文です。

スタチンはコレステロール合成酵素の阻害剤で、
心血管疾患の予防効果は確立しています。

ただ、有害事象や副作用の多い薬でもあることが知られています。

従って、この薬を使用する場合には、
個々の事例において、
慎重に使用をすることが医療者には求められていると思います。

スタチンの副作用の中で最も多いのは、
スタチン誘発筋症と呼ばれるような、
筋肉痛などの筋肉系の異常で、
ある海外統計では、
患者さんの4人に1人には、
何らかの筋肉痛などの症状があるようです。

血液のCPKという酵素が増加する、
横紋筋融解症が有名ですが、
実際には筋肉痛はあってもCPKは増加しないことも多く、
また大半のケースでは、
CPKの増加は正常上限の2倍程度に留まっています。
稀に見られる急性腎障害を来すようなケースは、
遺伝的な素因が関連していると考えられています。

さて、
このスタチンに伴う筋肉の障害は、
メバロン酸経路の障害による、
筋肉細胞内ミトコンドリアのコエンザイムQ10の欠乏による、
と想定されています。

この理屈で言えば、
筋肉内のスタチンの濃度が高いほど、
そうした障害は起こりやすくなり、
おそらくは遺伝的な素因が、
その起こりやすさを左右していると思われます。

ビタミンDが欠乏すると、
このスタチン誘発筋症が誘発されるのではないか、
という現象を示唆する疫学データが複数報告されています。

スタチンの多くはCYP3A4という酵素で分解され、
このCYP3A4にはビタミンD3産生酵素としての働きがあります。
従って、ビタミンDが欠乏すると、
スタチンを代謝するCYP3A4が、
ビタミンD3の産生のために動員されるので、
スタチンの代謝が阻害されて、
スタチンの細胞内濃度が上昇すると想定されるのです。

しかし、実際にそうしたことがあるかどうかについては、
まだその根拠となる知見は限られています。

そこで上記論文では、
アメリカのプライマリケアの医療データを活用して、
血液のビタミンD濃度と、
スタチン誘発筋症との関連性を検証しています。

5526名の医療データを解析した結果として、
そのうちの1160名がスタチンを使用していて、
その平均年齢は55.9歳でした。
そして、スタチン使用者の24%に当たる276名に、
スタチン関連筋症が発症していました。

対象者を血液のビタミンD濃度(25(OH)D)の濃度毎に4分割すると、
最も高濃度(31ng/ml以上)の群と比較して、
最も低濃度(10ng/ml以下)の群は、
1.21倍(1.09-1.33)有意にスタチン誘発筋症が多く発症していました。

色々なビタミンD濃度で解析すると、
15ng/ml以下を低値として予測する場合に、
感度が89%で特異度が83%となり、
最もスタチン誘発筋症を予測出来る、
という結果になりました。

要するに、
ビタミンDの欠乏が存在していると、
スタチンによる筋肉痛が生じやすいという結果です。
ただ、仮にそのメカニズムがCYP3A4を介しているのだとすると、
スタチンの種別によって、
その影響は異なる筈ですが、
そうした検証はこれまで行われたことはないようです。

昨日お示ししたデータのように、
スタチンをビタミンDと併用した臨床試験もあるのですが、
これまでのところ、
明確にスタチンとビタミンDの併用により、
筋肉痛などの発症が抑制された、
というような精度の高いデータはないようです。

つまり、ビタミンDの欠乏があると、
スタチンによる筋症は増える可能性があるのですが、
それがビタミンDの補充により、
予防されたり改善したりするかどうかは、
まだ証明はされていないのです。
また、全てのスタチンで同様の影響があるかどうかも、
現時点では明らかではありません。
使用されているビタミンDの測定法は、
現状日本では保険適応がありません。

個人的にはスタチンの適応のある人で、
筋肉の合併症のことを気にされていたり、
こむら返りなどが起こりやすい人では、
ビタミンDとスタチンとの併用は、
カルシウム代謝異常などがなければ、
医療コスト的な側面や保険診療との整合性を除いては、
患者さんへの実害は殆どないと思われるので、
1つの選択肢ではあるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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