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新規抗凝固剤は本当にワルファリンより優れているのが? [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
リバーロキサバンの臨床試験は信頼出来るのか?.jpg
今月のBtitish Medical Journal誌に掲載された、
解説記事ですが、
リバーロキサバン(商品名イグザレルト)という、
ワルファリンに代わる新規抗凝固剤の臨床試験において、
ワルファリンのコントロールの精度に、
問題があったのではないか、
という指摘がなされています。

これまでにも何度もご紹介をしていますが、
ワルファリンという、
これまで広く使用されて来た、
ほぼ唯一の内服の抗凝固剤に代わって、
NOACと総称される新規抗凝固剤が、
その主流の位置を占めつつあります。

直接トロンビン阻害剤であるダビガトラン(プラザキサ)が先陣を切り、
その後リバーロキサバン(イグザレルト)、
アピキサバン(エリキュース)、
エドキサバン(リクシアナ)と、
凝固因子のⅩa因子阻害剤と呼ばれる薬が、
次々と発売され実際に臨床で使用されています。

この新規抗凝固剤の、
患者さんの側からのメリットは、
ワルファリンのように定期的に血液の検査を行ない、
その効果を確認する必要がなく、
また納豆などの食事制限がないという点にあります。

その効果は各薬剤の承認時の臨床試験では、
良くコントロールされたワルファリンと同等の、
血栓症や塞栓症の予防効果を持ち、
有害事象である重篤な出血の発症については、
ワルファリンより概ね軽微である、
と報告されています。

ところが…

今回指摘されているのは、
ROCKET-AFと題された、
リバーロキサバン(イグザレルト)の臨床試験において、
ワルファリンのコントロールが、
正確に行われていなかったのではないか、
という問題点です。

この臨床試験においては、
慢性心房細動という不整脈の患者さんに対して、
患者さんにも主治医にも分からないように、
一方はワルファリンを使用し、
もう一方はリバーロキサバンを使用して、
経過観察を行なっています。

ワルファリンは定期的に血液検査をして、
量の調節を行なう必要があるのですが、
この試験においては、
その場で短時間で検査結果が出せる、
PT-INRの迅速診断の装置を用いて、
そのコントロールを行なっています。

現在日本の臨床では、
コアグチェックという商品名の器具が、
保険適応もされています。
これは血糖の自己測定に似たタイプのもので、
もう少し多くの血液が測定には必要なのですが、
基本的には皮膚を針で刺して血液を絞り出すことにより、
1分程度でその場でPT-INRの測定が可能です。

これと同様のメカニズムの、
別個の測定器によって、
リバーロキサバンの臨床試験は、
行われているのですが、
実はこの測定器はヨーロッパにおいて、
データが不正確で実際より低く数値が出るとして、
リコールがされているのです。

これが仮に事実であるとすると、
ワルファリンのコントロールにおいては、
実際より低い数値が出ているので、
適正より多くのワルファリンが使用されることになり、
効果はともかくとして、
より出血などの有害事象は、
頻度が多くなっても不思議はありません。

そうなると、
本当に適正にコントロールされたワルファリンと比較して、
リバーロキサバンの方が出血などの有害事象が少ないのか、
その根拠が怪しくなってしまいます。

British Medical Journal誌の調査によれば、
アピキサバンとアドキサバンの臨床試験においては、
別個の精度的には問題はないと考えられる、
迅速測定の機器が使用されていました。

ただ、通常臨床試験の報告書や論文には、
どのような器具を用いてワルファリンのコントロールを行ったのか、
という詳細までは書かれていないことがほとんどで、
それは問題ではないかと上記解説には書かれています。

患者さんにとって多くのメリットが、
新規抗凝固剤にあることは間違いがありませんが、
その評価は多分にワルファリンより良く見せようという、
意図の元に成立している面があります。
これは不正というような性質のものではないのですが、
研究に参加する専門家も、
新薬の方がより良い筈だ、
という先入観を持っている側面はあるので、
それが単独の臨床試験においては、
結果の判断や試験の精度管理に、
影響を与えるという可能性は否定出来ないのです。

従ってこうした新薬において、
本当に有害事象が、
良くコントロールされているワルファリンより少ないのかについては、
今後更なる検証が必要なように思います。

個人的にはワルファリンには、
Ⅹa阻害剤にはない有害事象が多いので、
そのメカニズム的には、
Ⅹa阻害剤がより有用性が高いと考えていますが、
その安全な使用法がどうあるべきかについては、
今後更なる検証が必要であるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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