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非ビタミンK阻害抗凝固薬の低用量とワルファリンの効果比較 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
低用量新規抗凝固剤の効果比較.jpg
今年のBritish Medical Journal誌に掲載された、
最近心房細動という不整脈の脳梗塞予防に、
主に使用されている経口抗凝固剤剤を、
低用量で使用した場合の有効性と安全性についての論文です。

心房細動という年齢と共に増加する不整脈があり、
特に慢性に見られる場合には心臓内に血栓が出来て、
それが脳の血管に詰まることにより、
脳塞栓症という脳梗塞を発症します。

これを予防するために、
抗凝固剤と呼ばれる薬が使用されいます。

この目的で古くから使用されているのがワルファリンです。

ワルファリンは非常に優れた薬ですが、
納豆が食べられないなど食事に制限が必要で、
定期的に血液検査を行って、
量の調節を行う必要があります。

こうしたワルファリンの欠点を克服する薬として、
2011年以降に日本でも使用が開始されているのが、
直接トロンビン阻害剤やⅩa因子阻害剤の、
新規抗凝固剤を呼ばれる一連の薬剤です。

直接トロンビン阻害剤のダビガトラン(商品名プラザキサ)、
Ⅹa因子阻害剤のリバーロキサバン(商品名イグザレルト)、
アピキサバン(商品名エリキュース)、
エドキサバン(商品名リクシアナ)などがその代表です。

最近は新規抗凝固剤という名称から、
非ビタミンK阻害抗凝固剤という言い方をするようになっています。

この非ビタミンK阻害抗凝固剤の有効性は、
コントロールされたワルファリンとほぼ同等と考えられています。
ワルファリンと比較した場合の主な利点は、
消化管出血などの出血系の有害事象が少ないことと、
量の調節が基本的には不要である点です。

ただ、そうは言っても腎機能が低下すると、
薬剤が蓄積しやすくなるので、
薬剤毎に設定は微妙に違いますが、
通常より低用量が設定されていて、
ダビガトランについては通常量が1日300mgであるのに対して、
低用量が1日220mg、
リバーロキサバンについては通常量が1日20㎎に対して、
低用量が15㎎、
アピキサバンについては通常量が1日10㎎に対して、
低用量が5㎎ということになっています。

臨床医としては、
重篤な出血系の副作用が起こることが、
一番怖いので、
どうしても少な目の量で使用したい、
というバイアスが働きます。

臨床試験では腎機能低下や高齢の患者さんで、
低用量の使用が行われていて、
その脳塞栓予防効果はやや落ちるものの、
条件が同じワルファリンとは同等の効果とされています。

ただ、実際にはそうした患者さんのデータの数は少なく、
臨床試験ではなく実際の臨床においての、
有効性と安全性についてのデータはあまりありません。

そこで今回の研究では、
国民総背番号制が取られているデンマークにおいて、
非ビタミンK阻害抗凝固薬のうち、
ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバンの、
それぞれ低用量の使用を、
ワルファリンと比較して、
その有効性と安全性とを検証しています。
非弁膜症生心房細動の患者さんへの使用に限っての解析で、
病名は処方の登録を元にした解析なので、
患者さんを登録して調べるような研究ではありません。

トータルで55644名の心房細動の患者さんが対象となり、
そのうちダビガトラン使用者が8875名、
リバーロキサバン使用者が3476名、
アピキサバン使用者が4400名、
そしてワルファリン使用者が38893名となっています。

1年の経過観察において、
脳塞栓及び全身の塞栓症の発症率は、
ワルファリンが3.7%、ダビガトランが3.3%、
リバーロキサバンが3.5%とほぼ同等であったのに対して、
アピキサバンは4.8%と相対的に高い数値となっていました。
3種類の非ビタミンK阻害抗凝固剤をワルファリンと比較すると、
統計的には有意差はありませんでしたが、
矢張り低用量のアピキサバンで、
血栓症のリスクが高い傾向が認められました。

出血系の合併症については、
ワルファリンと比較して3種類の新規抗凝固剤とも、
有意な違いはありませんでした。

つまり、今回の実際の臨床のデータからは、
通常より低用量を使用した場合、
リバーロキサバンとダビガトランは、
ワルファリンと同等であるけれど、
アピキサバンはワルファリンより脳塞栓の予防効果が劣る可能性がある、
という結果になっています。

ただ、今回のデータは個々の患者さんの、
腎機能の測定値が分かっていないので、
正確な効果の比較にはなっていません。
低用量の処方になった背景が、
個々に異なっている可能性があり、
それが大きなバイアスになっているからです。

それでも、
日本ではアピキサバンの日本人での臨床試験のデータから、
低用量のアピキサバンが有効性と安全性のバランスが取れているように、
思われていた部分があり、
一般臨床においてはそうではない可能性がある、
という今回の結果は非常に興味深いものだと思います。

現状非ビタミンK阻害抗凝固剤の有効性と安全性には、
それほど明確な差はないと、
考えておいた方が良いかも知れません。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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Kenrin

こんばんは。月末に僧帽弁形成手術を受ける者です。術後は半年程度抗凝固薬を服用するようですが、ダビガトランでも問題はないでしょうか?今は服用していませんが、エパデール900でも大きな内出血があったので気になります。
by Kenrin (2017-02-13 23:18) 

fujiki

kenrinさんへ
現状、ダビガトラン、エリキュース、イグザレルトでそれほど大きな有効性や安全性の差はない、
というのがほぼ共通認識だと思います。
by fujiki (2017-02-14 08:58) 

きのこ

本日、2回目の質問、申し訳ございません。。。
今回は、母のことなのですが、数年前に心房細動による脳梗塞を発症し、プラザキサ110㎎を1日2回服用しておりましたが、先日、血液検査のAPTTの検査で延長が見られ、薬が効きすぎるということで、1日1回のリクシアナ30mgに変更になりました。ここ数年、調子も良く、脳梗塞の再発もなかったので、この変更が何となく心配でいましたところ、先生の記事がアップされたので、ご質問させていただきました。腎機能の低下は特に指摘されていませんが、クレアチニンは基準値ギリギリです。リクシアナは、出血時の中和剤もなく、血液のサラサラ度数を調べることも基本的にはできないようなので、この薬にするメリットは何なのか少し不安でいます。ただ、今まで通りの生活を送れることだけを願っているのですが。。。
by きのこ (2017-02-15 20:35) 

れす。

こんにちは

NOACは近年「直接経口抗凝固薬」と言う方が多いと思います
DOAC:direct oral anticoagulant

rivaroxabanの用量は、通常15mg/dayで低用量が10mg/day
ではないでしょうか?

NVAFとDVTで用量が大きく異なることが、DOACの使用を
ややこしくしている印象です
by れす。 (2017-02-20 12:21) 

fujiki

れす。さんへ
ご指摘ありがとうございます。
リバーロキサバンの用量は海外用量だと思います。
by fujiki (2017-02-20 13:05) 

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