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妊娠中の潜在性甲状腺機能低下症ホルモン補充療法の効果について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
甲状腺機能低下症と妊娠.jpg
今年のBritish Medical Journal誌に掲載された、
潜在性甲状腺機能低下症に対して、
妊娠中に甲状腺ホルモン製剤を使用した場合の、
予後を検証した論文です。

これは現状の治療方針に疑問符を投げかけるもので、
臨床医としては悩ましいところですが、
肝心の橋本病自己抗体の有無が検証されていないので、
現時点では不十分なデータだと思います。

甲状腺刺激ホルモン(TSH)が正常より高めであるものの10を超えず、
甲状腺ホルモンの数値が正常範囲の場合を、
潜在性甲状腺機能低下症と呼んでいます。

原因として最も多いのは、
自己免疫により慢性の甲状腺の炎症が起こる、
橋本病(慢性甲状腺炎)です。

通常症状のない潜在性甲状腺機能低下症は、
薬物治療の対象にはなりません。
しかし、1つ例外となっているのは妊娠中です。

妊娠の特に初期においては、
甲状腺が胎盤からのhCGに刺激されて、
軽度の甲状腺機能亢進状態となり、
それが胎児の発育にも影響を与えていると想定されるのですが、
橋本病ではその反応が弱く、
相対的に甲状腺ホルモンの欠乏状態が生じる可能性があります。

橋本病の患者さんは流早産が多く、
それが甲状腺ホルモン製剤の使用により予防された、
という臨床試験の結果から、
妊娠中ではTSHを2.5以下に維持することが望ましい、
という方針が決められました。
これは日米のガイドラインにも記載されています。
(より正確には初期は2.5以下で、
妊娠中期以降は3以下)

通常明確に高いと判断されるTSHの数値は4ですから、
それより妊娠中は抑制することが望ましいという考え方です。

ただ、注意が必要であるのはこれは全ての妊娠についてではなく、
橋本病の抗体が陽性の場合に限った方針だ、
ということです。
抗体が陰性の場合でも、
流早産の既往がある場合には同じ対応が検討されますが、
それ以外のケースでは、
10を超えないTSHは、
基本的には問題はないと考えられています。

ただ、実際の妊娠において、
多数例を検討した研究データは、
あまり多くは存在していません。

今回の研究はアメリカにおいて、
潜在性甲状腺機能低下症で妊娠をされている女性、
トータル5405例のデータを検証し、
妊娠中の甲状腺ホルモン製剤の使用と、
妊娠の経過との関連性を検証しています。
後からデータを解析したもので、
あらかじめ対象者を登録して経過を見るような手法ではありません。
この場合の潜在性甲状腺機能低下症というのは、
TSHが2.5から10mIU/Lであるものを示しています。
通常より広い捉え方です。

その結果…

そのうちの843名が甲状腺ホルモン製剤による治療を受けていて、
治療前のTSH値は平均で4.8で、
残りの4562名の未治療の女性の、
TSH値は平均で3.3となっていました。

治療中の女性は未治療と比較して、
流産のリスクが38%有意に低下していました。
(95%CI:0.48から0.82)
一方で早産のリスクは60%(95%CI:1.14から2.24)、
妊娠糖尿病のリスクは37%(95%CI:1.05から1.79)、
子癇前症のリスクは61%(95%CI:1.10から2.37)、
それぞれ有意に増加していました。

それ以外の妊娠合併症には、
両群で有意な違いは認められませんでした。

そして、治療による流産の予防効果は、
TSHが4.1から10では55%のリスク低下と大きく
(95%CI:0.30から0.65)、
2.5から4.0では有意ではなくなりました。
(95%CI:0.65から1.23)

つまり、甲状腺ホルモン剤による流産の予防効果は、
確かに認められるものの、
その有効性はTSHが4を超える事例が主体で、
2.5という線引きは疑問である上に、
治療による早産の増加などのリスクも否定は出来ない、
という結果になっています。

これは事実であれば従来の考えを翻すものですが、
問題なのは橋本病の抗体の有無がチェックされていないことで、
潜在性甲状腺機能低下症に対する治療ガイドラインは、
そもそも橋本病の存在が前提になっているので、
これでは何も言ったことにはならない、
というのが正直なところです。

今後の検証が是非必要だと思いますが、
どんな患者さんでも、
TSHが2.5を超えていれば妊娠中に闇雲に治療を行なう、
という方針は誤りで、
橋本病の有無を含めて慎重かつきめ細かい対応が、
必要であるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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