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前立腺癌検診の推奨中止とその影響について(2015年アメリカの知見) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともクリニックはいつも通りの診療になります。
朝から雨と風が激しく、
寒さも厳しくて、
昼には訪問診療もあるので、
ちょっと心配です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
前立腺がん検診中止の影響.jpg
今年のJAMA誌に掲載された、
アメリカにおける前立腺癌検診の、
推奨中止の影響についての論文です。

前立腺癌は高齢の男性に多い癌で、
以前には骨や肺に転移したり、
周辺に浸潤したりしないと、
滅多には見つからないタイプの癌でした。

それが1980年代後半に、
PSAという血液の一種の腫瘍マーカーの測定が、
導入されることにより、
早期の癌の診断が可能となるようになりました。

アメリカでは1992年に、
アメリカ泌尿器科学会とアメリカ癌学会が、
50歳以上のPSAによる癌検診を推奨する声明を出します。
それにより格段に癌検診は広まり、
それまでには見付からなかった、
早期の前立腺癌が多く発見され、
治療されるようになります。

この効果はかなり劇的なものです。
こちらをご覧ください。
癌検診と転移の発見率の図.jpg
早期の前立腺癌が多く見付かるようになり、
それに伴って転移して見付かる進行した前立腺癌が、
劇的に減少している、
というのがこの図の所見です。

ただ、癌検診の元締め的な立場にある、
アメリカ予防医療専門委員会は、
この時点でPSA検診を推奨する、
という判断をしませんでした。

それは何故かと言うと、
前立腺癌の多くは、
それほど進行して命に関わるものではないので、
PSAによる前立腺癌検診が、
受診者の生命予後を改善する、
という明確なデータが得られなかったからです。

前立腺癌は早期に発見出来れば、
その後に命に関わるようなことは、
極めて少ない癌であることは間違いがありません。
つまり、検診をすることにより、
確実に進行癌は減少するのです。
その意味では癌検診として理想的です。

しかし、その自然経過は非常に長く、
比率的に言うと進行癌は稀なので、
不特定多数の人口にPSA検診を行なうと、
「わざわざ見付けなくてもその人の寿命に何ら影響しない」
多数の悪性度の低い前立腺癌を発見して治療してしまう、
という過剰診断と過剰治療の問題に直面するのです。

その予後の良さから、
トータルに目に見えるような寿命の延長というような結果には、
なかなか結び付き難いのだと思います。

1996年にアメリカ予防医療専門委員会は、
PSAを用いた不特定の住民健診は推奨しない、
という声明を出しました。
それが2002年には判定するデータに乏しい、
という適応に含みを残す表現になり、
2008年には75歳以上の男性には推奨せず、
75歳以下の男性では判定するデータに乏しい、
という表現になります。

2012年にPLCO研究という、
アメリカで癌検診の効果を検証した、
大規模な臨床研究の結果が発表されました。
これは38000人余りを約11年間観察したものですが、
PSA検診による前立腺癌死亡リスクの低下は、
確認されませんでした。

同年にアメリカ予防医療専門委員会は、
全ての年齢層において、
PSA検診を推奨しない、という声明を発表します。

これはアメリカ国内のみならず、
世界的にかなりの影響を与えました。

同年には今度はヨーロッパにおいて、
ERSPCと言われる大規模なPSA検診の有効性についてのデータが、
発表されました。
16万人という規模で11年間の観察を行ない、
PSA検診による、相対リスクで29%、
検診者1000人当たり1.07人の前立腺癌による死亡を有意に減らした、
という結果になっています。
(2012年時点の発表データ)

アメリカとヨーロッパで、
それぞれ別個の結果になっているのですが、
その理由はアメリカのデータでは、
PSA検診をしていないコントロール群でも、
実際には74%の対象者が1回はPSAを測定していた、
というバイアスにあったようです。

ただ、ヨーロッパのデータにおいて、
1000人当たり1.07人の死亡を減らした、
というPSA検診の効果を、
大きいとみるのか小さいとみるのかは難しいところです。

アメリカ予防医療専門委員会は、
この効果が小さいとみている訳です。

さて、今回の論文は、
2012年のPSA検診を推奨しないという発表以降、
PSA検診の数と前立腺癌の頻度が、
どのように推移したのかを検証しています。

2000年と2005年には50歳以上の男性の35%が受診していた、
PSA検診比率は、
2010年には36%で、
それが2013年には31%に低下しています。

その一方で前立腺癌の診断頻度は、
2008年には50歳以上の男性10万人当たり540.8件であったものが、
2012年には10万人当たり416.2件まで減少しています。

これをアメリカの人口で換算すると、
2011年に診断された前立腺癌患者は213562名で、
それが2012年には180043名に減少したことになります。
この1年に33519名減少したということになるのです。

この間に環境要因等が大きく変化したとは考えにくいので、
この患者数の減少は、
単純にPSA検診の受診者が減少したことを、
反映している可能性が高いと考えられます。
つまり、検査をしなかったから、
発見されなかっただけであって、
実際の病気の頻度自体は変わっていないのです。

ERSPCの最も長い13年間のフォローデータでは、
1人の前立腺癌の死亡を減らすために、
27名の患者が診断される必要がある、
という結果になっています。

これをそのまま適応すると、
前立腺癌のPSA検診の推奨を中止したために、
本来は診断される筈であった前立腺癌の患者が、
33519名見落とされ、
そのうちの27分の1に当たる1241名の死亡が、
検診が推奨されていれば救えた可能性のある命である、
ということになります。

これは敢くまで仮定に仮定を重ねた結論なので、
実際に見落とされた患者さんが、
今死亡している、ということではありません。

2012年にPSA検診が全面的に推奨されなくなったことにより、
PSA検診を受ける男性の数が減り、
そこで診断されなかった前立腺癌が、
そのくらいの影響を今後及ぼす可能性がある、
という試算に過ぎません。
実際にこうした超過死亡が生じるかどうかは、
2022年かそれ以降くらいにならないと分からないのです。

PSA検診の有効性から言って、
50歳以上の全ての男性にPSA検診を行なう、
という方針は誤りです。

このことはPSA検診に積極的な、
アメリカ泌尿器科学会も認めています。

受診者1000人に1人くらいで、
前立腺癌の診断数のうちの27分の1程度の、
死亡を減らすことと引き換えに、
膨大なコストと過剰診断と過剰治療の弊害が生じることは、
どう考えても割には合いません。

その一方で、
こうした癌の早期発見のための試みを、
完全に止めてしまえば、
救える命が救えない結果になる、
ということもまた事実です。

それではどうすれば良いのでしょうか?

ここはシンプルに、
より悪性度の高い癌のリスクを絞り込み、
そのリスクの高い集団に絞って、
検診を行なうしかないのです。
そして、診断後はその悪性度に合わせて、
すぐに治療を行なうのは、
病状の進行が認められる場合に限定し、
それ以外のケースは、
定期的な経過観察を基本とすることで、
過剰診断と過剰治療の弊害を、
最小限にとどめるような工夫を行なうのが最良なのです。

前立腺癌のPSA検診は、
世界規模の癌検診の「実験」でしたが、
多くの犠牲を払いながら、
将来のより良い癌検診に向けて、
着実な進歩は見えて来ているように思います。

最後に日本の対応ですが、
泌尿器科学会はPSA検診を推奨し、
厚労省は現時点で推奨していない点は、
アメリカと同じです。
悪性度の高い対象者の振り分けなどに関しては、
あまりしっかりとしたコンセンサスはないようです。
こうした問題については、
基本的に日本の行政も学会も、
アメリカなどの後追いを、
様子を見ながらしているだけなので、
「日本独自の検証」のようなことを、
言ってはいますが、
あまり実態はないように個人的には思います。
(失礼な発言をお許し下さい)

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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ポパイ

高血圧、高コレステロール、糖尿病では一人助けるのに100人以上治療が必要です。
27人で1人助かれば効率的な検査では???
それとも、検診はすべて不要ということでしょうか?
by ポパイ (2017-07-20 18:18) 

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