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大腸ポリープ切除の長期予後について [医療のトピック]

こんにちは。
六号通り診療所の石原です。

朝から紹介状など書いて、
それから今PCに向かっています。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
大腸腺腫切除後の長期予後.jpg
先月のthe New England Journal of Medicine誌に掲載された、
大腸ポリープを切除後の、
経過観察の有効性についての文献です。
ノルウェーにおける疫学研究です。

大腸癌の検診として、
便潜血の検査及び大腸の内視鏡検査が、
それを行なうことによって、
大腸癌のその後の発症リスクや死亡リスクを、
減らす効果のあることは、
ほぼ確立された事実です。

ただ、大腸の内視鏡検査の場合、
これは1回きりの検査を行なった場合の効果です。

通常50歳を超える成人に大腸の内視鏡検査を行なうと、
アメリカの統計では4人に1人はポリープ(腺腫)が見付かっています。

この大腸ポリープ(腺腫)を、
通常低リスクのものと高リスクのものに分けて考えます。

アメリカの基準の場合、
大きさが1センチ以上であるか、
ポリープの数が3個以上の場合、
そして絨毛部分を含むか、高度の異形成を示す腺腫が、
高リスク腺腫とされ、
大きさが1センチ未満で、
数は2個以内のものを、
低リスク腺腫として区分しています。

そして、ポリープの切除後、
高リスク腺腫では3年後に再検査を行ない、
低リスクの場合には5から10年後に再検査を行なう、
というのがサーベイランスの方針とされています。

しかし、このサーベイランスにより、
再検査を行なった場合の方が、
行なわない場合よりも、
患者さんの予後が改善するかどうかは、
今のところ明確な根拠が得られていません。

従って、こうした基準は国によっても違い、
国際的な基準が作られている、
というような性質のものではありません。

今回のデータはノルウェーのものですが、
ノルウェーでは大腸内視鏡検査後の再検査は、
殆どの場合に5年以上間を空けて行なわれています。
ガイドラインにおいては、
高リスク腺腫は大きさが1センチ以上であるか、
組織が絨毛成分を含むか、
高度の異形成を示す腺腫と定義され、
その場合には10年後の再検査が推奨され、
ポリープが3個以上ある場合には5年後の再検査が推奨され、
低リスク群では再検査は推奨されません。
やりっぱなしでOKということです。

この文献においては、
大腸内視鏡検査でポリープを認め切除を受けた患者さんの、
適切なサーベイランスのあり方を検証する目的で、
大腸腺腫切除を受けた患者さん40826名を同定し、
低リスクと高リスク腺腫に分類した上で、
平均で7.7年の経過観察を行ない、
大腸癌の死亡リスクを比較検討しています。
ただ、この試験は前向きに登録して経過を追ったという訳ではなく、
後から死因登録と照らし合わせたデータです。

腺腫の数とその大きさを示す情報が乏しかったので、
本来の基準による低リスクと高リスクの分類は困難で、
腺腫が1個のみのものが低リスクで、
腺腫が2個以上あるか、
絨毛成分を含むか、
高度の異形成を認める腺腫を、
高リスクという、
別個の区分により検討はされています。
切除後の最初の再検査は、
5から9年後が44%と、
最も多く施行がされています。

その結果…

大腸内視鏡検査を行なわない場合の、
平均的な大腸癌死亡率との比較において、
低リスクの腺腫を切除してサーベイランスを行なった場合には、
大腸癌死亡リスクは25%低下し、
高リスクの腺腫を切除してサーベイランスを行なった場合には、
大腸癌死亡リスクは16%増加していました。

本来は高リスクの腺腫であっても、
切除を行なったのですから、
検査を行なわない場合よりは、
大腸癌の死亡リスクは減少しても良い筈ですが、
今回のデータではむしろ増加する、
という意外な結果になっています。

この原因は幾つか考えられます。

1つは大腸内視鏡検査に見落としがあり、
最初の検査の時点で既にあった癌が、
その後進行したという可能性です。
もう1つはポリープを切除する際に、
切除部位に取り残しがあり、
そこから癌が進行した、という可能性です。
そして、もう3つ目は、
高リスクの腺腫が見付かるような患者さんでは、
癌の進行自体が早い、という体質がある可能性があり、
そのために別個の癌が進行した、
という可能性です。

概ね日本の専門の先生の見解は、
海外の内視鏡検査の技術水準は、
日本と比較すると低く、
特に茎のあるようなポリープではなく、
窪んだような病変や平坦な病変を多く見落としているので、
こうした結果が起こるのではないか、
というものです。

Japan Polyp Studyと称される、
大腸内視鏡検査と、
その後のサーベイランスのあり方を検証する、
日本としては大規模な臨床試験が、
2000年より行なわれ、
現在ポツポツと結果が出て来ています。
まとまった報告はこれからのようです。
この試験においては、
ポリープ切除後1年後と3年後に再検査を行なった場合と、
3年後に再検査を行なった場合とを比較しています。
アメリカでの同種の試験結果を元に、
前述のように高リスク群では3年後、
という現行のアメリカの方針が定められたのですが、
まだ多くの議論の余地が残っています。

日本発の試験結果を元に、
世界のガイドラインが統一されるような事態になれば、
非常に画期的なことだと思いますが、
そんな出来ごとは、
臨床においては未だかつてあったことがないので、
期待はほどほどにしながら、
その結果を待ちたいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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コメント 4

モカ

とても興味深い論文のご紹介ありがとうございます。

私も4年前に小さな良性ポリープが大腸内視鏡で見つかり、切除しました。

http://mocamoca.com/harablog/archives/ 2010/10/post_1828.html

そろそろ調べた方がいいかなと思って自主的に来週また大腸内視鏡やります。
この論文を知ってよかったです。
ありがとうございます。
by モカ (2014-09-05 15:40) 

fujiki

モカさんへ
コメントありがとうございます。
そうですね。
そろそろ一回されて悪くないタイミングと思います。
by fujiki (2014-09-05 20:14) 

しんけいつうさん

いつも読ませていただいております。
先日から頭皮をさわると耳に抜けるような痛みがありましたが、三日ほどでだんだんとおさまってきました。

脳神経外科を受診したところ、後頭部神経痛ではないかといわれましたが、念のため安心のためMRIを受けてはどうかと言われました。
MRIは一年半前に受けたことがあるのですが、あまり気持ちの良いものでもなく、念のためといわれると躊躇します。

しかも、先生の記事にもあったと思いますが、MRIのリスクが今のところ未知というところもひっかかります。

現時点でもMRIのリスクはまだ未知なのでしょうか。
私のような場合、安心のためうけたほうがよいのでしょうか。
by しんけいつうさん (2014-09-05 21:41) 

fujiki

しんけいつうさんへ
リスクは勿論未知ですが、
それはどんな検査であれ同じ部分はあると思います。
必要以上にご心配をされる必要はないと思います。
従って、必要性が高い検査であれば、
受けて頂いた方が良いと思います。
ただ、文面から推察しますと、
念のため安心のため、という意味合いのようですから、
脳神経外科の先生にもう一度その必要性について、
確認して頂いて、
それに応じてご判断頂くのが良いと思います。
必要性はそれほどでない検査で、
お気が進まないようであれば、
少し様子を見ても良いのではないでしょうか。
by fujiki (2014-09-05 22:31) 

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