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食生活と生命予後との関連について(アメリカの大規模調査) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
食事内容と病気との関連.jpg
本年のJAMA誌に掲載された、
食生活と病気との関連についての論文です。

食事は健康の維持や病気の予防のために、
非常に重要であると考えられています。

ただ、加工肉が多いと健康に良くないとか、
塩分の多い食事は高血圧になる、
というようなデータは沢山あっても、
その人にとってトータルに見た時に、
健康に食事の個々のバランスが、
どの程度の影響を与えているかについての、
精度の高いデータはあまり存在していません。

今回の研究はアメリカにおいて、
NHANESと呼ばれる大規模な健康栄養調査の結果を解析することで、
食事の内容と心臓疾患、脳卒中、2型糖尿病などによる死亡リスクとの関連を、
検証しています。

トータルな対象者は16620名で、
観察期間中に506100名は心臓病のために、
128294名は脳卒中のために、
67914名は2型糖尿病のために死亡しています。

このうちの45.4%に当たる318656件の死亡は、
食事内容の偏りとの関連が認められました。
その影響が最も大きかったのはナトリウムの摂取量で、
心臓病、脳卒中、2型糖尿病などによる死亡の9.5%が、
1日2000㎎(食塩に換算して5グラム)を超える塩分を摂っていることにより、
生じた死亡と推定され、
また8.5%の死亡は、
ナッツを1日20.2グラム未満しか摂らなかったことから、
7.8%の死亡は、
EPAなどの魚由来のω3脂肪酸が1日250㎎未満であることから、
7.6%の死亡は、
野菜の摂取量が1日400グラム未満であることから、
7.5%の死亡は、
果物の摂取量が1日300グラム未満であることから、
そして7.4%の死亡は、
コーラなどの砂糖含有清涼飲料水の摂取習慣から生じていると、
推定されました。

これは逆に言えば、
塩分を控え、果物や野菜を多く摂り、
砂糖を含むジュースは飲まず、
青身魚の脂とナッツを多く摂れば、
生活習慣病による死亡をかなり減らすことが可能だ、
ということを示しています。

これは1つの推計に過ぎないものですが、
大規模で長期間の調査によって、
食事内容の偏りが、
意外に大きく心血管疾患や代謝疾患の死亡リスクに関連している、
という指摘は興味深く、
今後の食事指導や生活指導においても、
大きなインパクトを持つ調査であると思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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乳製品の摂取と高血圧の関係について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
乳製品と高血圧.jpg
本年のBritish Medical Journal誌に掲載された、
乳製品の摂取と血圧との関係についての論文です。

乳製品にはカルシウムが多く含まれ、
そのため血圧には良い影響があると想定されます。
その一方で乳脂肪は動物性の脂肪ですから、
その摂り過ぎはメタボにも繋がり、
血圧にも悪影響を与える可能性があります。

これまでの疫学データにおいて、
乳製品の摂取量が多いほど、
高血圧が少なく血圧も低い、
という結果がある一方、
そうした関連は認められない、
というような結果も報告されています。

そこで今回の研究では、
乳糖分解酵素に関する遺伝子変異を、
これまでのデータを元に解析して、
その検証を行っています。
遺伝性変異のあるなしは無作為に決められているとして、
その比較を行う、
メンデル無作為化解析という手法です。

乳酸分解酵素が機能しないような変異がある場合、
乳製品を摂れば下痢になってしまうので、
乳製品は殆ど摂らないと想定されます。
この変異のあるなしは無作為に決められると想定されるので、
変異のある群とない群で比較するということは、
クジ引きで乳製品を摂る人と摂らない人とを分けて観察することと、
同じ意味があるという考え方になるのです。

今回の研究では、
これまでの遺伝子変異と病気についての、
22の臨床研究からのトータル171213名のデータを元に、
乳酸分解酵素に関わる遺伝子変異と、
高血圧及び収縮期血圧との関連を検証しています。

その結果、
乳製品の摂取に関連のある遺伝子変異と、
高血圧の発症及び収縮期血圧との間に、
有意な関係は認められませんでした。

つまり、乳製品の摂取と血圧との間には、
良くも悪くもそれほど明確な因果関係はなさそう、
という結果になっています。

乳製品と健康や病気との関連については、
色々な見解がありまだ一定はしていませんが、
高血圧に関しては、
ある程度の乳製品の摂取が、
少なくとも悪く働くということはなさそうです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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抗凝固療法の質と脳梗塞の予後について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日で診療は午前中で終わり、
午後は別件の仕事で都内を廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
抗凝固療法と脳卒中の予後.jpg
今年のJAMA誌に掲載された、
心房細動不整脈に伴う脳梗塞の発症と、
その重症度に与える抗凝固療法の効果についての論文です。

心房細動という不整脈があり、
心臓内の血液の滞りにより血の塊が出来て、
それが脳に飛んで脳梗塞(脳塞栓)を起こす原因となります。
心房細動になることにより、
4から5倍脳梗塞の危険性が増すと考えられています。

その予防のために、
通常血液を固まりにくくするような薬が使用されます。

心房細動患者さんの脳梗塞予防として、
最もその有効性が確認されているのは、
ワルファリンの使用です。

しっかりとコントロールされたワルファリンの使用により、
脳梗塞は6割以上予防されると報告されています。

アスピリンなどの抗血小板剤と呼ばれる薬が、
脳梗塞予防として使用されることもありますが、
その予防効果はせいぜい2割程度で、
ワルファリンとは大きな差があります。

最近ワルファリンと同等の効果を持つとされる、
非ビタミンK阻害経口抗凝固剤と呼ばれる薬が、
2011年以降に日本でも使用が開始されています。
直接トロンビン阻害剤やⅩa因子阻害剤の、
以前は新規抗凝固剤と呼ばれていた一連の薬剤です。

直接トロンビン阻害剤のダビガトラン(商品名プラザキサ)、
Ⅹa因子阻害剤のリバーロキサバン(商品名イグザレルト)、
アピキサバン(商品名エリキュース)、
エドキサバン(商品名リクシアナ)などがその代表です。

従って、脳梗塞のリスクがある程度高いと推定される場合には、
ワルファリンもしくは非ビタミンK阻害経口抗凝固剤を、
使用することが国際的に推奨されています。

ただ、実際の臨床においては、
ガイドラインで推奨されている患者さんのうち、
本当にしっかりと治療をされているのはどのくらいなのでしょうか?
ワルファリンはPT-INRという数値が、
2.0から3.0を目標としてコントロールすることが求められていますが、
それも実際にはどのくらいの患者さんで達成されているのでしょうか?

どちらも意外に低い数字であるような気もします。

今回の研究はアメリカの複数施設において、
心房細動があることが判明していて、
急性の虚血性脳梗塞を起こした患者さん、
トータル94474名の治療の実際と、
脳梗塞の予後との関連を検証しています。

実臨床における非常に大規模なデータです。

その結果…

解析されている患者さんの平均年齢は79.9歳で、
57.0%が女性です。
全体の7.6%に当たる7176名は、
PT-INRが2以上のコントロールされたワルファリン治療を受けていました。
また、8.8%に当たる8290名は、
非ビタミンK阻害経口抗凝固剤を使用していました。
一方で全体の83.6%に当たる79008名は、
ガイドラインで推奨されるような予防治療を受けてはいませんでした。
13.5%に当たる12751名は、
PT-INR2未満の不充分なワルファリン治療を受け、
39.9%に当たる37674名は、
アスピリンなどの抗血小板剤のみの治療を受け、
30.3%に当たる28583名は、
何の治療も予防のために行っていませんでした。

脳梗塞のリスクの指標であるCHA2DS2-VAScスコアが、
2以上という高リスクの91155名のみでの解析でも、
83.5%の患者さんは有効とされる抗凝固療法を受けていませんでした。

一方でNIHSSという指標で16点以上の中等度から重症の脳梗塞は、
未治療では27.1%で、抗血小板剤のみの治療では24.8%、
不充分なコントロールのワルファリンでは25.8%に見られたのに対して、
コントロールが適切なワルファリン治療では15.8%、
非ビタミンK阻害経口抗凝固剤治療では17.5%で、
脳梗塞を起こした場合の重症化は、
治療が適切ではない患者さんで、
より頻度が高くなっていました。

また、入院中の死亡率も、
未治療では9.3%で、抗血小板剤単独では8.1%、
不充分なコントロールのワルファリンでは8.8%であったのに対して、
コントロールが良好なワルファリンでは6.4%、
非ビタミンK阻害経口抗凝固剤では6.3%と、
死亡率も治療が適切である場合に有意に低くなっていました。

関連する因子を補正した結果として、
未治療の場合と比較して、
中等度から重度の脳梗塞になるリスクは、
コントロールされたワルファリン治療で44%(95%CI;0.51から0.60)、
非ビタミンK阻害経口抗凝固剤治療で35%(95%CI;0.61から0.71)、
抗血小板剤治療で12%(95%CI;0.84から0.92)、
それぞれ有意に抑制されていました。

つまり、
推奨される抗凝固療法を施行することにより、
万一脳梗塞を発症した場合でも、
その予後はより軽いものに留まっていた、
という結果になっています。

そして、心房細動においては抗凝固療法が推奨されていながら、
多くの高齢者において、
実際には不充分な治療しか行われていないか、
未治療のケースが、
脳梗塞を実際に起こした患者さんにおいては、
非常に多かった、ということも明らかになりました。

実臨床においては、
患者さんの年齢や状態、
出血系の合併症のリスクなどを重く見て、
抗凝固療法が控えられるケースが、
少なからずあるのですが、
今回の実際の臨床データを見る限り、
極力推奨される治療を行なった方が、
脳梗塞を発症したケースにおいても、
その予後には良い影響を与えることが多いと考えられます。

それでは今日はこのくらいで。

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マクロTSHと睡眠との関連について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
マクロTSH.jpg
今月のScientific Reports誌にウェブ掲載された、
マクロTSHについての論文です。

甲状腺刺激ホルモン(TSH)は、
脳下垂体から分泌されて、
甲状腺を刺激し、
甲状腺ホルモンの分泌を調節しているホルモンです。

この数値が高値であると、
通常は甲状腺ホルモンの分泌が不足していることを示しています。

要するに甲状腺機能低下症です。

しかし、稀にこのTSHが高値であっても、
T3やT4という甲状腺ホルモンの数値は、
正常であるという事例が報告されています。

TSH産生下垂体腫瘍などと共に、
その稀な原因の1つと考えられているのが、
IgGという免疫グロブリンと結合したマクロTSHです。

TSHは血液中では、
通常は蛋白質とは結合しない、
遊離ホルモンという状態で存在しているのですが、
そのうちの一部が血液中で免疫グロブリンと結合して、
マクロTSH(大きさの大きなTSH)という状態になることがあります。

免疫グロブリンというのは抗体ですから、
これは要するに抗TSH抗体が、
TSHと結合してしまう、
ということを意味しています。

抗体と結合したTSHは、
甲状腺のTSH受容体とは結合出来ませんから、
結果としてTSHとしての働きを示すことが出来ません。

そのために、
TSHは上昇しているのに、
甲状腺機能は正常ということが起こるのです。

症例報告ではTSHが96.0から274という高値に上昇し、
その多くがマクロTSHであったという事例が報告されています。

それでは、
通常に分泌されるTSHと、
抗体と結合してしまうTSHとの間には、
何等かの違いがあるのでしょうか?

この点についての1つの仮説は、
通常の下垂体前葉とは少し違う周辺の脳神経細胞から、
少しだけ構造の違うTSHが分泌されていて、
それは脳内のみで作用を持っているので、
血液中では抗体に結合して不活化されるのだ、
というものです。

2014年の名古屋大学の研究者らによる報告では、
下垂体の隆起葉という組織から、
その構造の違うTSHが分泌され、
ネズミにおいては春になると、
その部位からホルモンが分泌され、
生物に季節を知らせ、
そのTSHは血液中では抗体と結合してマクロTSHになる、
という結果になっています。

非常に興味深い報告ですが、
人間でもこうした現象があるかどうかは、
現時点では分かりません。

今回の研究は兵庫医科大学において、
脂質異常症や糖尿病など、
心血管疾患のリスクのある患者さん314名を登録し、
睡眠と動脈硬化や心血管疾患との関連を見る疫学研究の一環として、
血液のマクロTSHと睡眠の状態との関連を検証しています。

その結果TSHが正常であっても、
中間値で77.6%のTSHはマクロTSHの状態であることが確認されました。

TSHが高いほど、
マクロTSHの比率が高い傾向はあるのですが、
通常でも3分の2を超えるTSHは、
実際には抗体に結合した状態で存在しているということになり、
これはかなり驚くような結果です。

この研究ではアクチノグラフィーという簡易検査で、
計測された睡眠の状態において、
睡眠の持続などの指標が、
マクロTSHの高い人では低下していた、
という結果が示されていて、
マクロTSHの多い人は、
睡眠の状態も悪いのでは、
という仮説が提唱されています。

ただ、これはやや疑問に感じる結論です。

TSHの高い人は睡眠時無呼吸が多い、
というようなデータはあり、
それが実際にはトータルなTSHより、
マクロTSHの影響なのではないか、
ということが言いたいのだと思いますが、
そもそもTSHと睡眠時無呼吸との関連は、
甲状腺機能低下症において、
肥満や喉頭の浮腫みが生じやすく、
それが無呼吸の要因になっているのではないか、
という考えによっているのです。
今回登録された患者さんはそれほど肥満の人はなく、
甲状腺機能低下が著明な人もいないので、
前提はかなり異なっていると思います。

検査自体も簡易検査(脳波などは取っていない)によるものなので、
分類も中間値で2群に分けて比較したという大雑把なものですし、
これで睡眠とマクロTSHとの関連を、
云々出来るようなものではないと思うのです。

ただ、実際には多くのTSHが血液中では抗体と結合して、
その活性を持っていないという指摘は興味深く、
今後の検証を期待したいと思いますし、
甲状腺の臨床に関わっている立場からは、
トータルのTSHの濃度が、
必ずしも甲状腺機能を正確に反映していない可能性がある、
という指摘は、
重要なものであるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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三谷幸喜「不信~彼女が嘘をつく理由」 [演劇]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日2本目の記事は演劇の話題です。
それがこちら。
不信.jpg
三谷幸喜さんの新作が、
今池袋の東京芸術劇場シアターイーストで、
ほぼ2か月のロングラン上演中です。

これは段田安則さん、優香さん、戸田恵子さん、栗原英雄さんの、
完全な4人芝居で、
2組の夫婦のサスペンス仕立てのやりとりを、
シンプルな中央舞台で鑑賞する、と言う趣向です。

前半が1時間、後半も1時間あって、
その間に15分の休憩が入ります。

これは推理劇を作ろうとしたのだと思うのです。
トマなどのフランス産の推理台詞劇のパターンです。
三谷さんはドラマでは言わずと知れた古畑任三郎という、
推理ドラマの傑作を作っていますが、
演劇においてはミステリー色のある作品は多くても、
本格的な推理劇はあまりなく、
これまでに成功した舞台もないように思います。

今回の舞台はなかなかソツなくまとめていたと思うのですが、
推理劇としてはかなり凡庸な仕上がりで、
コロンボでさんざん使い古しのトリック(オリジナルはガーヴ)、
などが出て来て脱力する感じになりますし、
内容の意外性的なものが、
ほぼ全て先読みが出来るレベルのものなので、
観ていて少し意識レベルが低下してしまいました。

4人のキャストはいずれ劣らぬ手練れなので、
その意味では安定して観ることが出来ました。
今回は特に優香さんが良かったと思います。
役柄も一番丁寧に振幅大きく描けていましたし、
その期待に応える芝居を見せてくれたと思います。
段田安則さんと戸田恵子さんは、
相変わらず上手いのですが、
役柄に作者の熱意があまり感じられない気がするのが、
少し残念でした。

以下ネタバレを含む感想です。

段田安則さんは高校教師で、
その妻の優香さんもOLをしています。
この2人が隣人の夫婦を訪れるところから物語は始まります。
隣人は公務員と名乗る栗原英雄さんと、
専業主婦の戸田恵子さんの夫婦です。

2人は交流するようになるのですが、
優香さんが隣町の高級スーパーで、
戸田恵子さんが万引きをする現場を見てしまいます。
その秘密を夫の栗原さんに段田さんが話すと、
口止め料として200万円が渡され、
それを段田さんが妻には言わずに、
着服して愛人への手切れ金に使ったところから、
話は入り組んだ格好になり、
ついには殺人事件に発展します。

この段取りを4人の俳優の会話だけで、
軽快かつスピーディに進めてゆきます。
舞台上には6つの直方体の椅子があって、
それが自由自在に移動して、
幾つもの構図を表現する装置が洒落ています。

ただ、あまりにスムースに話が進むので、
淡々として盛り上がりには欠けます。
推理劇としては最初に書いたように、
筋立ては凡庸ですぐに先が読めてしまう感じなので、
次がどうなるのだろうと、
ワクワクする感じがないのです。

得意の言葉や人物のすれ違いによるギャグも、
今回はくすぐり程度に終わっていました。
役者は皆本当に上手いのですが、
役柄の振幅がそれほど大きくはなく、
この人の見せ場はここ、
と言う感じがあまりないので、
優香さん以外は、
それほど印象に残ることなく終わってしまいました。

特に戸田恵子さんは、
最近あまりエネルギー全開、
というような芝居に恵まれていないのが残念です。

「エノケソ一代記」でも感じましたが、
最近の三谷さんは長台詞が面白くなく、
淡々として内容がないので、
舞台が沈んでしまう感じになります。
今回も殺人の後の独白などがあるのですが、
大変詰まらなくてガッカリしました。

そんな訳でちょっとモヤモヤする感じの芝居でしたが、
きちんと帳尻は合わせて、
最低限見せるべきものは見せている、
と言う点はさすがにプロの仕事で、
ちょっとお芝居でも、
という向きにはそこそこお勧めの舞台にはなっていました。

三谷さんには、
また、「絶対これが描きたい」
というようなテーマが訪れることを、
期待しつつ、
これからも劇場には足を運びたいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。
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