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岩松了「市ヶ尾の坂ー伝説の虹の三兄弟」(2018年再演版) [演劇]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は土曜日で、
午前午後とも石原が外来を担当する予定です。

今日は土曜日なので趣味の話題です。

今日はこちら。
市ヶ尾の坂.jpg
1992年に竹中直人の会で初演され、
当時から非常に世評の高かった、
岩松了さんの代表作の1つ「市ヶ尾の坂」が、
何と26年ぶりに再演されました。

その間別の演出家による再演はありましたが、
岩松さん自身の演出による再演は今回が初めてです。

これは凄い芝居なんですよね。

岩松さんの劇作は、
何気ない日常会話だけを淡々と連ねながら、
そこに別個の感情や心理を、
見えないように忍ばせて物語りが進行し、
それがラストになって急に目に見える形に浮上して、
観客に衝撃を与えるという構成が特徴です。

それが結構急な暴力であったり、
事件であったりする作品もあるのですが、
この「市ヶ尾の坂」では本当に最後まで、
劇的と称されるようなことは何も起こらず、
物語にちりばめられた謎が、
明らかになるようなことも何もありません。

それじゃ日常と同じで、
何も面白いことはないじゃないか、
と思われると思いますし、
凡百の劇作家が描けば、
そうなってしまうと思うのですが、
そこがそうはならないのが、
岩松さんの天才たる所以です。

この作品はラストが凄いんですよね。
それも、階段を女性が1人降りてくる、
というただそれだけのことなんです。
本当にそれだけなのに、
それがとてつもなく衝撃的で戦慄的で、
何か物凄いものを見た、
という気分にさせてくれます。
これは本当に見事なラストだと思いますし、
ちょっと演劇史の中でも、
あまり類例のないような場面ではないかと思います。

真面目にこのラストを見るだけで、
この作品を観る値打ちは充分にあると思います。

ただ、今回の再演に関しては、
台本が竹中直人の会に対するかなりあて書き的なものなので、
その点に違和感を感じる部分はありました。

初演の3兄弟は竹中直人、田口トモロヲ、温水洋一という、
極めて濃いおじさんメンバーですから、
26年前で皆さん若いとは言え、
それでもイメージ的には得体の知れないおじさん三兄弟であったのですが、
今回はそれを大森南朋、三浦貴大、森優作という、
とてもすっきりしたメンバーで演じていて、
特に幼児性のあるような三男のイメージが、
本当の少年のようなイメージに置き換わっているので、
全体のムードはかなり初演とは異なるものになっています。

それは岩松さんの狙いでもあるので、
それはそれで良いと思うのですが、
大森南朋さんの芝居は、
明らかに竹中直人さんが透けて見えるようで違和感がありますし、
四角い顔のお手伝いさんというのは、
これはもう初演の片桐はいりさんへの当て書きそのものですから、
それを他の女優さんが演じるのは、
それが手練れの池津祥子さんであったとしても、
かなり無理があるようには感じました。

まあでも現代小劇場を代表する素晴らしい戯曲であることは、
これはもう間違いがありませんし、
岩松さんの演出も普段より少し演出を華やかにしながらも、
前半は敢えて退屈さを出して観客の眠りを誘いつつ、
ラストでそれを後悔させる凄味を見せる、
ある種の意地悪さがさすがですし、
岩松さんの演出に載った麻生久美子さんの芝居が、
また格別に素晴らしくて、
これも惚れ惚れするような気分になったのです。

いずれにしても岩松さんの代表作が、
今回本人の演出で再演されたことは、
この上もなく貴重な機会で、
これはもう小劇場演劇がお好きな方であれば、
「これを見ずに死ねるか」と言っても、
決して大袈裟ではないのです。

皆さんも是非。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

(追記)
この舞台の3場の終わりに流れるレコードの曲名を、
どなたかご存知はないでしょうか?
あのチークダンスを踊る奴です。
これは唐先生の「二都物語」のオープニングに流れたんですよね。
気になって気になって仕方がありません。
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大腸癌の治癒切除後のフォローアップ間隔と予後 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
大腸癌の手術後の経過観察の頻度.jpg
2018年のJAMA誌に掲載された、
大腸癌の治癒切除後のフォローアップの頻度についての論文です。

大腸癌の患者さんの3分の2は、
癌が固有筋層を超える進行癌ではあるものの、
遠隔転移はないⅡ期もしくはⅢ期の癌です。

Ⅱ期もしくはⅢ期の大腸癌の多くは、
治癒切除が可能ですが、
切除後の再発も稀ではないため、
定期的な検査などによるフォローアップが行われます。

ただ、
そのフォローアップをどの程度の間隔で、
どのような検査を組み合わせて行うことが、
最も有効であるのか、
というような点については、
国や地域によっても考え方は様々で、
世界的にスタンダードな方法が、
決められているという訳ではありません。

そこで今回の研究では、
1から2年に一度というフォローアップと、
半年に一度というより頻回の経過観察とを比較して、
その予後に与える影響を比較検証しています。

対象はスウェーデン、デンマーク、ウルグアイの24の専門施設で、
Ⅱ期もしくはⅢ期の大腸癌で治癒切除を受けた、
2509名の患者さんで、
くじ引きで2つの群に分けると、
一方は術後6ヶ月、12ヶ月、18ヶ月、24ヶ月、36ヶ月で、
腫瘍マーカーのCEAと胸腹部のCT検査を施行し、
もう一方は同様の検査を、
12ヶ月と36ヶ月でのみ行います。
そして、術後5年の時点での両者の予後を比較するのです。

その結果、
患者さんの5年の時点の死亡率は、
2回のみの検査で14.1%、5回の検査で13.0%で、
有意は差は認められませんでした。
大腸癌による死亡リスクでみても、
2回のみの検査で11.4%、5回の検査で10.6%と、
これも統計的な差は認められませんでした。
その間の大腸癌の再発率は、
2回のみの検査群で19.4%、5回の検査群で21.6%と、
これも殆ど差はありませんでした。

このように、
治癒切除後であっても、
5年で2割の患者さんは再発している訳ですから、
術後の経過観察の必要性は間違いがないのですが、
通常の検査を間隔を詰めて行っても、
結果としては再発率や生命予後には、
差は認められませんでした。

この問題は必ずしも統計的な差のみで、
決定出来るような事項ではないと思いますが、
検査の内容など、
今後より多角的な検証が必要であるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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小児甲状腺癌は超音波検査でどの程度鑑別可能なのか? [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
カラードップラーと小児甲状腺癌.jpg
2018年のthe Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism誌に掲載された、
小児甲状腺癌の超音波診断の正確性についての論文です。

甲状腺癌の診断は、
超音波検査が最も有用で、
超音波検査により悪性が疑われた場合に、
皮膚から針を刺して甲状腺の細胞を採取する、
穿刺吸引細胞診が行われて、
悪性の疑われる細胞が確認されるか、
その可能性が否定出来ない場合に、
手術などの治療が検討されます。

成人においては、
これまでの大規模な研究の結果として、
嚢胞性の部分を含み、正常な甲状腺組織とほぼ同じエコーレベルで、
石灰化や腫瘍境界の不鮮明化、横幅に比べて縦(厚み)が大きい、
甲状腺外へ広がりが見られる、
などの悪性所見が見られなければ、
そのしこりが悪性である可能性は、
10%未満であることが分かっています。

そのために現行のアメリカ甲状腺学会のガイドラインでは、
上記のような悪性の疑いが低いしこりでは、
大きさが1.5センチを超えない限り、
穿刺吸引細胞診を行なう必要性は低い、
という判断が示されています。

ただ、これはあくまで成人の場合です。

小児(通常18歳以下)においては、
甲状腺に発見されたしこりが悪性である比率は、
成人が5から10%程度であるのに対して、
22から26%の高率であると報告されています。

その点を勘案して現行のアメリカのガイドラインでは、
小児の甲状腺腫瘍は、
悪性を疑わせる所見が1つでもあれば大きさに関わらず、
充実性か部分的に嚢胞性の腫瘍で悪性所見がなくても、
大きさが1センチ以上であれば、
穿刺吸引細胞診の適応とされています。
ただ、この記載の根拠は実際には精度の高い臨床データが、
存在しているという訳ではありません。

小児の甲状腺腫瘍の穿刺吸引細胞診の適応は、
成人のデータからの推測による部分が大きいのです。

今回の研究はその点をより明らかにしようとしたもので、
経過の分かっている小児の甲状腺腫瘍236個を、
2人の経験のある放射線科医に、
ブラインドで超音波所見の読影を依頼し、
どのような所見が悪性の診断と関連が深いのかを検証しています。

その結果、
腫瘍の大きさや石灰化などの悪性所見、
嚢胞部分の比率やエコーレベルなどの指標により、
悪性や良性かの診断を行なったところ、
総合的にみると癌のうちで癌と診断される確率(感度)は58.7%
(95%CI: 46.7から69.9)、
癌でない場合に癌でないと診断される確率(特異度)は91.6%
(95%CI: 85.8から95.6)、
悪性の診断の的中率は78.6%
(95%CI: 65.6から88.4)、
良性の診断の的中率は80.9%
(95%CI: 74から86.6)と計算されました。

個々の所見でみると、
その腫瘍で嚢胞性の部分が25%を超えていることと、
エコーレベルが甲状腺組織と変わらないこと、
そしてドップラーで血流信号が見られないことが、
最もそのしこりが良性である根拠となると、
判断されていました。

成人のしこりにおいては、
良性と診断された場合に、
悪性である確率が10%未満であることが、
穿刺吸引細胞診を行なわない、
1つの指針となっていましたが、
今回の小児甲状腺腫瘍の検証では、
良性の診断の的中率は80.9%とやや低く、
それだけでは細胞診を行なわない、
充分な指標とはなっていない、
ということが分かりました。

今後成人と小児のしこりの診断上の違いを勘案して、
より信頼性の高い指標の確立が望まれるところだと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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甲状腺ホルモン補充療法の適正用量と脳機能について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日なので診療は午前中で終わり、
午後は別件の仕事で都内を廻る予定です。

それでは今日の話題です。
今日はこちら。
チラヂンの量と脳機能.jpg
2018年のthe Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism誌に掲載された、
甲状腺機能低下症における、
甲状腺ホルモンの補充量と脳機能との関連についての論文です。

甲状腺ホルモンが不足すると、
脳の機能に影響があることは、
実験的にも臨床的にも間違いのない事実ですが、
軽症や潜在性の甲状腺機能低下症と、
臨床的に判断されるような状態であっても、
そうした影響があるかどうかについては、
まだ議論のあるところです。

甲状腺に原因のある甲状腺機能低下症の場合、
その重症度は通常血液のTSH(甲状腺刺激ホルモン)濃度で判断されます。

機能低下が強いほど、
TSH濃度は上昇しますから、
その数値が高いほど、
甲状腺機能低下の程度も重い、
ということになる訳です。

通常このTSHの基準値というのは、
0.5から4.0mU/Lくらいで設定されています。

甲状腺以外には病気がないという前提で考えると、
0.5未満であれば機能亢進に傾いている、
という判断になりますし、
4を超えていれば機能低下に傾いている、
という判断になります。

明確な機能亢進であれば甲状腺ホルモン自体の数値も上がりますし、
明確な機能低下であれば下がりますが、
軽度の機能亢進や機能低下では、
TSHは変動しても甲状腺ホルモンの変動は、
まだないか軽微なものにとどまります。
この状態を潜在性甲状腺機能異常、
というような言い方をすることもあります。

通常1つの目安として、
TSHが10を超えていれば、
ホルモンの補充療法が開始されることが一般的です。

ただ、それより軽症の機能低下症であっても、
患者さんがだるさなどの症状を訴え、
それが甲状腺の機能低下から起こっている可能性が、
高いと判断されるような場合には、
治療が開始されることもあります。

ここは医者によっても意見の分かれるところで、
検査至上主義の先生は、
TSHが一定の基準値内にあれば、
「甲状腺が原因の症状ではありえない」
という判断をして患者さんが体調不良を訴えても、
決して甲状腺ホルモン剤の使用はしません。
その一方で症状を重視するタイプの先生は、
軽度の異常であっても、
まずはホルモン剤をリスクのない範囲で使用してみて、
症状の改善の有無をみて継続するかどうかを判断する、
というような方法を取っています。

このどちらが良いのかと言うのは、
今の時点で断定的に言えることではありません。
TSHが基準値内であれば、
多くの場合に甲状腺機能は治療を要さない、
ということは事実ですが、
検査数値は短期間で変動することもありますし、
組織によって甲状腺ホルモンの感受性が異なり、
見かけ上数値は正常であっても、
組織によってはホルモン欠乏の状態にある、
ということもないとは言えないからです。

それでは、軽症の機能低下症でだるさなどの症状があり、
それがホルモン剤の治療により改善したとすれば、
治療は有効であると考えて良いのでしょうか?

必ずしもそうとは言えません。

軽度の甲状腺機能低下症の患者さんは、
少し過剰なホルモンを使用することを、
好む傾向がある、という報告が複数あるからです。
この場合患者さんにとっての甲状腺ホルモンの効果は、
多分に心理的な影響も加味されている可能性が高いと考えられます。

そこで今回の研究では、
アメリカの複数のクリニックで甲状腺機能低下症に対し、
甲状腺ホルモン(T4)製剤による治療を受け、
甲状腺機能が正常を維持している、
138名の患者さんを、
患者さんにも主治医にも分からないように、
くじ引きで3つの群に分け、
第1群はTSHの目標値を0.34から2.50、
第2群は2.51から5.60、
第3群は5.61から12.0mU/Lとして、
それを達成するように6週間毎にT4製剤を調整し、
登録時と半年後にQOLや認知機能、感情障害の有無などを、
同じように計測してその比較を行っています。

これは第1群がやや機能亢進傾向、
第2群が全くの正常で、
第3群はやや機能低下傾向を示しています。

その結果、
3群間の比較では、
認知機能、QOL、感情障害の有無などについて、
有意な差は認められませんでした。
ただ、患者さんは実際に投薬量が増加したか減少したかを、
正確には判断出来なかったのにも関わらず、
それが増加していると感じているときに、
その処方量を好ましいと感じていました。

これはつまり実際にはT4の使用量が、
甲状腺機能の基準値の周辺で上下しても、
生理的には特に変化があるという根拠はなく、
認知機能や感情にも変化があるという根拠はないのですが、
患者さんは薬の量が増えてということに対して、
良くなっているという印象を持つことが多い、
ということを示しています。

今回のデータは大変興味深いものですが、
これをもって甲状腺ホルモンの微調整には意味がない、
という意見には個人的には疑義があります。
甲状腺ホルモンの生理作用は、
今回検証されたような認知機能などのみでは、
検証困難な性質のものも、
含んでいるように思うからです。

ただ、甲状腺の分野では、
今回のような無作為の介入試験のようなデザインの試験は、
非常に数少ないので、
今回の検証は意義のあるものであることは、
間違いがないようには思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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スタチンと認知症リスクのメタ解析 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
スタチンと認知症リスク.jpg
2018年のScientific Report誌に掲載された、
スタチンというコレステロール降下剤と、
認知症リスクとの関連についての論文です。

スタチンはコレステロール合成酵素の阻害剤ですが、
コレステロールを下げるばかりではなく、
抗炎症作用などの多面的な作用を持ち、
それが動脈硬化の進行予防などに結び付いていると考えられています。

スタチンの心筋梗塞などの心疾患の予防効果は、
間違いなく実証された事実ですが、
認知症に対する効果についてはまだ議論があります。

スタチンの効果の1つとして、
コレステロールの中間代謝産物のイソプレノイドを抑制し、
これが認知症の発症に伴うβアミロイドなどの異常蛋白の蓄積を、
抑制する効果があるのではないか、
という考え方があります。

これが事実であるとすれば、
スタチンは認知症、特にアルツハイマー型認知症に対しては、
その発症を抑制するような効果が期待出来ます。

しかし、その一方でスタチンに使用において、
認知機能の低下が生じるような事例も報告されています。
また、疫学データにおいても、
スタチンの使用により一定の認知症予防効果が認められた、
という報告がある一方で、
そうした効果は認められなかった、
というような報告もあります。

今回の研究は、
これまでの主な臨床データを、
まとめて解析するメタ解析の手法で、
この問題の検証を行っています。

これまでの25の臨床研究をまとめて解析した結果として、
スタチンの使用は全ての認知症の発症リスクを
15.1%(95%CI: 0.787から0.916)、
アルツハイマー型老年認知症の発症リスクを
28.1%(95%CI: 0.576から0.899)、
認知症の基準は満たさない経度認知障害の発症リスクを
26.3%(95%CI: 0.556から0.976)、
それぞれ有意に低下させていました。
ただ、脳梗塞などによる脳血管性認知症の発症リスクについては、
スタチン使用との間に有意な関連は認められませんでした。

ここでスタチンを、
組織移行などにおいて差のある、
水溶性スタチン(プラバスタチン、ロスバスタチン)と、
脂溶性スタチン(シンバスタチン、アトルバスタチン、
ピタバスタチン、フルバスタチン)とに分けて分析すると、
水溶性スタチンは全ての認知症リスクの低下と関連が認められましたが、
アルツハイマー型認知症との関連は弱く、
脂溶性スタチンはアルツハイマー型認知症のリスク低下との関連は認められた一方、
認知症全体との関連は認められませんでした。

このように、
スタチンがアルツハイマー型老年認知症などの、
発症予防に効果があるという可能性はありそうですが、
今のところ血管性認知症などの予防にもなるか、
と言う点は明確ではなく、
またどのような時期の認知症に対して、
有用性があるかどうかも明確ではありません。

今後より精度の高い研究により、
スタチンの認知症への有効性が、
検証されることを期待したいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。
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