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ヴェルディ「椿姫」(2017年パレルモ・マッシモ劇場上演版) [オペラ]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は土曜日で診療は午前午後とも石原が担当します。

今日は土曜日なので趣味の話題です。
今日はこちら。
パレルモの椿姫.jpg
イタリアのパレルモ・マッシモ劇場が、
今来日公演を行っています。
デジレ・ランカトーレがヴィオレッタを演じる、
「椿姫」の舞台を聴きに行きました。

ヴェルディの「椿姫(ラ・トラヴィアータ」は、
日本でおそらく最も上演頻度の高いオペラで、
最近は上演頻度は減っていると感じますが、
それでも毎年数回は必ず何処かで上演されます。

これがヴェルディの代表作かと言うと、
そうは言えないと思いますが、
音楽的にも充実したオペラで、
ヒロインが様々な技巧を尽くして歌いまくるので、
ソプラノ歌手にとっては、
一度は全幕通して歌いたいと誰もが願う、
特別の演目であることもまた確かです。

聴き始めの頃は、
1幕ラストのコロラトゥーラの技巧を散りばめた大アリアに、
矢張り目が行くのですが、
ヴェルディは生粋のバリトン好きですから、
2幕一場のソプラノとバリトンの二重唱の部分が、
音楽的には最も充実しています。
このパートに関しては、
ヴェルディの数あるオペラを、
音楽的に代表する場面の1つであることは、
間違いがないように思います。

以前はズタズタにカットされて、
悲惨な短縮版としての上演が常だったのですが、
最近はほぼノーカットでの上演が増え、
この作品の真価が明らかになったことは、
素晴らしいことだと思います。

ソプラノのアリアとしても、
1幕より3幕巻頭のアリアが、
歌手の腕の見せ所という感じがあります。

単純に見えて、
繰り返し聴くと、
必ず新たな発見があるという辺りも、
名作の所以だと思います。

僕も50回くらいは生で聴いていると思いますが、
大御所ではデヴィーアやグルヴェローヴァ、
チューリヒ歌劇場の時のエヴァ・メイ、
4回の公演全てに足を運んだデセイ様、
今回と同じランカトーレ、
新国立のアンドレア・ロスト、
デビューは華やかだったボンファデッリ、
英国ロイヤルオペラで、
ドタキャンのゲオルギューに代わって、
1日のみ舞台に立ったアンナ・ネトレプコ、
メトロポリタンのルネ・フレミングなどが、
印象に残っています。

悔いが残っているのは、
一度だけ新国立で来日したインヴァ・ムーラで、
ロストとのダブルキャストだったのですが、
当時はロストが大好きだったので、
ロストしか聴きに行きませんでした。
彼女は素晴らしいコロラトゥーラで、
その後来日は多分一度もありません。

さて、今回の上演ですが、
なかなか良い「椿姫」だったと思います。

パレルモ・マッシモ劇場は、
超一流の歌劇場という訳ではありませんが、
如何にもイタリアの歌劇場という感じのオケで、
歌手の伴奏としての職人芸的な演奏はなかなかだったと思います。
お上品で繊細な音ではないのですが、
歌手の呼吸に巧みに合わせた柔軟な演奏でした。

演出は100年前でも同じと思わせるような、
古めかしいものでしたが、
まあまあ綺麗に出来ていて、
ストーリーをしっかり伝えるという意味では、
最近の無理矢理読み替えのような演出より、
ずっと安定感がありました。

最近の大手の招聘会社の引っ越し公演と称するものは、
経費削減が露骨なことが多く、
合唱と言っても、半分くらいは日本人だったりするのですが、
今回は結構大人数の合唱を実際に連れて来ていて、
これもそれほど上手くはないのですが、
矢張り歌手との呼吸などは良く、
とても良心的な招聘と感じました。
日本人エキストラの名前もちゃんと配役表に書かれています。
これも良心的で何処かの悪質な呼び屋さんとは違いますよね。

特筆するべきは字幕の文章で、
キリスト教的に祝福されない恋という、
やや日本人には分かりにくい作品のテーマを、
上手く伝えていたと思います。
2幕1場の父ジェルモンが、
息子と別れて欲しいと、
主人公の高級娼婦ヴィオレッタを説得する場面など、
通常訳が分からなくなるのですが、
「神に祝福されない恋」という一点で、
筋を通していたのにはセンスを感じました。
また、2幕2場の闘牛士の歌の意味合いなども、
分かりやすく字幕にしていて、
なるほどと思いました。

メインキャストは、
ヴィオレッタにデジレ・ランカトーレ、
アルフレードにアントニー・ポーリ、
父ジェルモンにレオ・ヌッチという布陣で、
3人とも生粋のイタリアの声という点が嬉しく、
如何にもイタリア的な声の競演が、
なかなかのレベルで展開されていて、
非常に聴きごたえがありました。

ランカトーレは、
ちょっとドンくさい田舎娘という雰囲気なのですが、
歌うことが本当に好きなことが、
伝わってくるような熱のある歌唱が持ち味で、
僕は好きなソプラノの1人です。
2011年の震災の年の秋のボローニャ「清教徒」など、
今もその熱唱が耳に焼き付いています。
良く来日してくれましたよね、本当にブラボーです。
押し出しが弱いので、
今回もオープニングなど、
「誰が椿姫?」という感じなのがちょっと残念です。
ただ、歌が乗ってくれば引き込まれます。
中音域とは別の出し方で高音を出していて、
以前は音調の違いに違和感があったのですが、
今回は割とスムースに中音域から高音域へのシフトチェンジがされていて、
声の出し方に違いはないのですが、
それほどの違和感はなくなっていました。
以前より低音域が安定して出せているので、
歌に膨らみが増していたと思います。
1幕の大アリアはボチボチで、
前半はカットもありましたが、
2幕のジェルモンとの掛け合いはなかなかの精度で、
3幕の巻頭のアリアはカットなしの全曲版で、
気合の入った歌唱でした。
総じて作品の肝が分かっての演技と歌唱なので、
説得力があって良かったと思います。

アルフレードのポーリは、
ちょっとお上品でテンションは低めなのですが、
美声で歌はしっかりしています。
今回はテノールのアリアはカットが多くて残念なのですが、
3幕はかなり頑張っていたと思います
冬の新国立劇場版も楽しみです。

そして大ベテランのヌッチですが、
以前は体調もあり海外で売れっ子でもあったので、
キャンセルも多く、
なかなか日本でオペラを歌ってはくれなかったのですが、
最近は来日も多く、
歌はさすがに往年の精度ではありませんが、
「リゴレット」も「椿姫」も、
日本で聴けたのは幸せでした。
今回もその存在感は抜群で、
ヴィオレッタとの掛け合いは迫力がありました。

そんな訳で意外に良かった「椿姫」でした。
最近はワーグナーの方が聴くことが多くなりましたが、
ヴェルディも悪くないなと今回は思いました。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

2型糖尿病に対するSGLT2阻害剤カナグリフロジンの効果 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
カナグリフロジンの効果と安全性.jpg
今月のthe New England Journal of Medicine誌に掲載された、
SGLT2阻害剤のカナグリフロジンの臨床試験結果をまとめた論文です。

2型糖尿病の治療において、
最近注目を集めている新薬が、
SGLT2阻害剤です。

この薬は腎臓の近位尿細管において、
ブドウ糖の再吸収を阻害する薬で、
要するにブドウ糖の尿からの排泄を増加させる薬です。

この薬を使用すると、
通常より大量の尿が出て、
それと共にブドウ糖が体外に排泄されます。

これまでの糖尿病の治療薬は、
その多くがインスリンの分泌を刺激したり、
ブドウ糖の吸収を抑えるような薬でしたから、
それとは全く別個のメカニズムを持っているのです。

確かに余分な糖が尿から排泄されれば、
血糖値は下がると思いますが、
それは2型糖尿病の原因とは別物で、
脱水や尿路感染の原因にもなりますから、
あまり本質的な治療ではないように、
直観的には思います。

しかし、最近この薬の使用により、
心血管疾患の発症リスクや総死亡のリスクが有意に低下した、
というデータが発表されて注目を集めました。

こうした効果が認められている糖尿病の治療薬は、
実際には殆ど存在していなかったからです。
2015年のNew England…誌に掲載されたその論文によると、
SGLT2阻害剤の3年間の使用により、
総死亡のリスクが32%、
心血管疾患による死亡のリスクが38%、
それぞれ有意に低下しています。
実際に使用されているのは、
SGLT2阻害剤の1つである、
エンパグリフロジン(商品名ジャディアンス)です。

SGLT2阻害薬のもう1つの特徴は、
血圧の低下作用のあることです。

この薬は一種の利尿剤のようなものですから、
血圧が降下することはある意味当然ですが、
2型糖尿病の患者さんの多くでは、
高血圧を合併していますから、
血糖と共に血圧を降下させる作用のあるSGLT2阻害剤は、
一石二鳥という面があります。

ただ、その一方でSGLT2阻害剤はグルカゴンを上昇させ、
LDLコレステロールを増加させる可能性があり、
骨折リスクを増加させる可能性や、
泌尿器系や婦人科系の感染症を増加させるなど、
その安全性に危惧がないという訳ではありません。

また、先日取り上げたように、
最近SGLT2阻害剤の有害事象として、
糖尿病性ケトアシドーシスのリスク増加も注目されています。

処方する医師の立場からすると、
現在日本においても、
複数の種類のSGLT2阻害剤が販売されていて、
薬剤の選択において、
その有効性や有害事象の頻度に、
差があるのかどうか、
という点が一番気になるところです。

今回の臨床データは、
そのうちのカナグリフロジン(商品名カナグル)を、
心血管疾患のリスクの高い2型糖尿病の患者さんに使用した、
2つの臨床試験の結果をまとめて解析したものです。

対象者は30歳以上で心血管疾患の既往があるか、
年齢が50歳以上で、
糖尿病罹患歴10年以上、高血圧、喫煙、HDLコレステロール低値など、
心血管疾患のリスクのうち、
2つ以上に該当する、
HbA1cが7.0以上10.5%以下の患者さんです。

その患者さんを、
本人にも主治医にも分からないように、
くじ引きで、
カナグリフロジンをそれまでの治療に上乗せして使用する場合と、
偽薬を使用する場合とに分け、
平均で188.2週という長期の経過観察を行っています。
2つの臨床試験で群分けには差があり、
一方は偽薬とカナグリフロジン群の2つですが、
もう一方の試験ではカナグリフロジンの用量が2つの分けられています。

メインとなる比較基準は、
心血管疾患の発症と生命予後です。

トータルな対象者は10142名で、
そのうち5795名はカナグリフロジン使用群で、
4347名は偽薬の使用群です。
平均年齢は63.3歳で、
男女比は男性が多く、
女性は35.8%になっています。

その結果…

カナグリフロジンの使用により、
偽薬と比較してHbA1cは0.58%低下し、
体重も1.6キロ、収縮期血圧も3.93mmHg低下しました。

そして、心血管疾患による死亡と、
急性心筋梗塞と脳卒中とを併せたリスクは、
14%(95%CI; 0.75から0.97)有意に低下しました。
実際の頻度は、
偽薬群が年間1000人当たり31.5件であったのに対して、
カナグリフロジン群は26.9件でした。

ただ、個別の心血管疾患による死亡リスク、
非致死性の心筋梗塞発症リスク、
非致死性の脳卒中発症リスクについては、
単独では有意な差は付いていません。

腎機能については、
微小アルブミン尿の進行を、
27%(95%CI; 0.67から0.79)、
糸球体濾過量の40%を超える低下と、
透析導入、そして腎不全による死亡を併せたリスクを、
40%(95%CI; 0.47から0.77)、
それぞれ有意に抑制していました。

有害事象については、
脱水や尿路、外陰部の感染症など、
想定可能なものが殆どでしたが、
1つだけ糖尿病性壊疽による下肢切断のリスクが、
偽薬では年間1000人当たり3.4件に対して、
カナグリフロジン群で6.3件と、
有意な増加を示していました。

トータルに見て、
先行するエンパグリフロジンには見劣りがするのですが、
カナグリフロジンも基本的には同じように、
心血管疾患のリスクは下げ、
生命予後にも良い影響を与える可能性があることは、
ほぼ間違いがないと言えそうです。

ただ、その一方で感染症や脱水が多いことも事実で、
これは断定的には言えませんが、
血管の動脈硬化性変化が強いような人では、
脱水や感染をきっかけとして、
下肢の壊疽が進行したという可能性は否定が出来ません。

このように、
これまで2型糖尿病の治療薬で、
明確に心血管疾患の予後を改善する薬剤は、
あまり存在していなかったので、
SGLT2阻害剤はその意味で大きな意義のある薬なのですが、
その一方で多くの有害事象のある薬でもあり、
今後そのリスクの分析と、
どのような患者さんでメリットが大きいのか、
といった検証が是非必要であるのだと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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よろしくお願いします。

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高尿酸血症と健康との関連について(2017年のメタ解析) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
尿酸値のメタ解析.jpg
今年のBritish Medical Journal誌に掲載された、
高尿酸血症の健康への影響を、
これまでのデータを集積して解析した論文です。

血液の尿酸値が高いことで、
身体にとってどのような問題があるでしょうか?

一番最初に思い付くのは所謂「痛風」の関節炎です。

尿酸が高い人がたとえばお酒を飲むと、
その翌日に足の指の付け根が真っ赤に腫れて、
歩けないような酷い痛みが襲います。

これが痛風の発作です。

この痛風発作は、
必ずしも尿酸が高いことのみを、
原因として起こる訳ではありませんが、
血液の尿酸値が6.0mg/dl 以下では起こり難いことは間違いがなく、
従って痛風の関節炎を起こして、
その時の尿酸値が7.0mg/dl を超えており、
その尿酸値がお酒を控える、体重を減らす、
などの生活習慣の改善によっても低下しない時には、
尿酸値を下げる薬を、
飲むことが推奨されます。

これは世界的にもほぼ共通の認識です。

問題は痛風発作がなく、
それでいて血液の尿酸値が高い時です。

この場合、アメリカやヨーロッパでは、
基本的には尿酸値を下げる薬は推奨されません。
その一方で日本においては、
血液中の尿酸値が9.0mg/dl を超えていれば他に何も病気がなくても、
8.0mg/dl を超えていて腎障害や糖尿病があればその時点で、
いずれも薬物治療の適応となります。

何故このような違いがあるのでしょうか?

ガイドラインを隅々まで読んでも、
どうもその点にはすっきりした説明がありません。

腎機能や高血圧の状態と、
血液の尿酸値に関連性がある、
というデータが複数存在し、
それが1つの論拠となっています。

つまり、尿酸が高いことにより、
腎機能が悪くなったり、
血圧が上昇したりしているのではないか、
というのです。

しかし、それを証明するのには、
尿酸を薬で下げることにより、
それだけで高血圧が発症し難くなったり、
腎機能が悪化し難くなったりすることを、
示さなければなりませんが、
クリアに人間でそうした治療効果を証明したデータは、
「若干の傾向…」程度のものがあるだけで、
実際には存在しないのです。

このことが、
海外では尿酸を下げる薬の使用が、
痛風の患者さん以外では推奨されていない理由です。

ただ、最近になり海外においても、
高血圧や心血管疾患、糖尿病、心不全、慢性腎臓病などの慢性病において、
尿酸が高いことが病気の発症に結び付いているのではないか、
ということを示唆する報告が、
多く寄せられるようになりました。

しかし、尿酸値の高いこと自体が、
血圧を上昇させたり、腎臓の血流に結び付いたりするような、
原因となっているのかどうか、
と言う点については色々な見解があって、
一定の結論に至っていません。

今回の研究はこれまでの臨床試験の結果や、
最近流行りの遺伝子変異を利用した解析などの結果を、
多数収集してまとめて解析する方法で、
現時点でのこの問題の総括を目指したものです。

その結果…

高尿酸血症が原因であることはほぼ確実で、
尿酸降下剤によりその治療効果のあることも明確であるのは、
現時点では痛風関節炎と尿酸結石のみで、
心不全、高血圧、耐糖能異常と糖尿病、慢性腎障害、虚血性心疾患は、
確かに尿酸値が高いほどそのリスクが増加する、
という意味での関連はあるのですが、
それが独立した原因であることを示す根拠は弱く、
尿酸降下剤による治療効果も明らかではない、
という結論が得られました。

今後の知見の積み重ねによって、
状況はまた変わって来る可能性はあるのですが、
日本の臨床でしばしば見られるように、
尿酸値が異常値なので何となく気分が悪いから薬を出す、
というのはあまり科学的な判断ではなく、
痛風関節炎と尿管結石以外は、
治療の有効性の根拠は乏しいという理解に立って、
個々の判断を行う必要があると思います。

それでは今日はこのくらいで。

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脳へのアミロイドの蓄積と将来の認知症リスクについて [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日なので、
診療は午前中で終わり、
午後は産業医の面談に都内を廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
アミロイドの集積と認知症.jpg
今年のJAMA誌に掲載された、
認知症機能が正常で脳へのアミロイド沈着が認められた人の、
認知症への進展の有無を検証した論文です。

アルツハイマー型認知症においては、
認知機能が多角的に低下し、
日常生活に少なからずの影響が出て初めて、
そうと診断されます。
その前段階として軽度認知障害(MCI)があり、
これは認知機能のうちの一部が軽度に低下しているものの、
日常生活には支障のない軽度の状態があるとされています。

アルツハイマー型認知症においては、
脳細胞にβアミロイドという異常タンパクが蓄積していて、
それが病気の原因であるかどうかは、
まだ議論のあるところですが、
その診断において有用な指標であることは間違いありません。

アミロイドPETと言って、
放射能を使用してアミロイドの異常な沈着を、
検出する検査や、
髄液のβアミロイドの測定で、
このアミロイドの沈着は診断することが可能です。

通常軽度認知障害(MCI)の段階で、
既にアミロイドの沈着は生じています。

それではそれより前の時点、
認知機能は全く正常な段階ではどうでしょうか?

認知機能が全く正常であっても、
65歳から70歳の年齢のおよそ3分の1の人では、
既にβアミロイドの脳への沈着は始まっている、
ということを示すデータがあります。

それでは、
認知機能が正常でβアミロイドの沈着が始まっている人は、
将来的にどの程度が進行し、
認知機能の低下を来すのでしょうか?

この点については、
これまでにあまり明確なことが分かっていませんでした。

そこで今回の研究では、
アメリカとカナダにおいて、
認知機能が正常な445名の平均年齢74歳の高齢者を登録し、
その時点でアミロイドPETと髄液検査で、
βアミロイドの異常な沈着のある202名と、
沈着のない243名を比較して、
中央値で3.1年の経過観察を行い、
認知機能の低下とアミロイドの沈着との関連を検証しています。

その結果…

MMSEなど複数の認知機能の指標において、
登録時点でアミロイドの沈着のない事例と比較して、
沈着のある事例では、
認知機能の有意な低下が認められました。
ただその差はMMSEでは平均で0.56点と軽微で、
本当にそうした事例の多くが、
認知症へと進行するものかどうかは、
まだ確実とは言えないと考えた方が良さそうです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

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妊娠中のリチウム使用の心奇形リスクについて [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
リチウムの使用と心奇形リスク.jpg
今月のthe New England Journal of Medicine誌に掲載された、
リチウムという気分安定薬の、
妊娠中の有害事象のリスクについての論文です。

リチウム製剤は、
古くから双極性障碍(昔は躁鬱病)の治療薬として、
その作用のメカニズムが明確ではないながらも、
経験的にその有効性が確認され、
広く使用されている薬剤です。

躁病にも鬱病にも効果がある、
という特徴があり、
最近では自殺のリスクを低下させる、
というデータが報告されて注目を集めました。
これは過去に記事にしています。

ただ、リチウムは副作用や有害事象の多い薬でもあります。
その治療域が狭く、
定期的に血液濃度を測定しながら、
その使用を行なわないといけない、
という煩わしさがあります。
リチウムはまた甲状腺機能や副甲状腺機能、
腎機能にも影響を与えると指摘されています。

また、リチウム製剤の有害事象として、
それ以外に知られているのが、
妊娠中の女性が服用した場合の、
お子さんの先天性の心奇形のリスク増加です。

これは1970年代の前半から、
リチウム製剤の妊娠初期の使用により、
特にエプスタイン奇形と呼ばれる心臓の先天性の異常が、
増加するという報告が相次ぎ、
1979年までに225例のリチウム製剤を妊娠中に使用した事例が蓄積されました。
その中で8%に当たる18例に先天性心疾患が認められ、
そこには3%に当たる6例のエプスタイン奇形が含まれていました。

このため緊急時以外のリチウム製剤の使用は、
妊娠中は禁忌という扱いにアメリカではなっていて、
日本の添付文書では、
特に補足なく妊娠中は禁忌となっています。

しかし、実際には双極性障害の患者さんにおいて、
たとえ妊娠中であってもリチウム製剤を使用した方が、
病状は安定して妊娠の転帰にも、
トータルに考えてメリットの方が大きい、
という見解も根強くあり、
実際にアメリカでは少なからずのそうした患者さんに、
妊娠中も使用が継続をされているようです。

そもそも元になった心奇形のデータは、
症例報告を集積したようなものなので、
実際の頻度とは異なっている可能性もあるのです。

そこで今回の研究では、
アメリカの健康保険の医療データより、
1325563名という膨大な妊娠女性の予後を分析し、
その妊娠初期におけるリチウム製剤の使用と、
心奇形との関連、および、
リチウム製剤の代替薬であるラモトリジン(商品名ラミクタール)
との比較も行っています。

その結果…

先天性の心奇形は、
リチウム製剤使用群の2.41%(663例中の16例)に発症したのに対して、
リチウム未使用群では1.15%(1322955例中の15251例)に発症していて、
ラモトリジン使用群では1.39%(1945例中の27例)に発症していました。
リチウム製剤未使用と比較した場合の、
使用による心奇形のリスクは、
1.65倍(95%CI;1.02から2.68)と有意に増加していました。

リチウムの使用により、
心奇形のリスクが増加すること自体は間違いがありませんが、
以前の8%という報告ほど多い訳ではありません。

リチウム製剤の使用量毎に見ると、
1日600mg以下ではリスクは1.11倍(95%CI;0.46から2.64)、
1日601㎎から900㎎ではリスクは1.60倍(95%CI; 0.67から3.80)、
901㎎以上では3.22倍(95%CI;1.47から7.02)となっていて、
リチウム製剤の量が増加するほど、
お子さんの心奇形のリスクも高まることが確認され、
明確に有意なリスク増加を示しているのは、
901㎎以上の高用量の場合でした。

エプスタイン奇形のリスクのみに限ると、
リチウム製剤使用群の0.60%に発症していたのに対して、
未使用群では0.18%に発症していて、
関連する因子を補正した結果として、
リチウム製剤によるエプスタイン奇形の発症リスクは、
未使用と比較して2.66倍(95%CI;1.00から7.06)、
有意に増加していました。

つまり、
リチウム製剤の妊娠初期の使用により、
確かに胎児の心奇形は増加しますが、
それはこれまで言われていたほどの頻度ではなく、
そのリスクはリチウムの使用量に大きく依存をしています。

従って、
妊娠初期のリチウム製剤の使用を、
可能であれば避けることは適切な判断ですが、
双極性障害の病状が不安定でリチウム製剤が有効なケースでは、
そのリスクと利点とを天秤に掛けた、
より慎重な判断が必要であるように思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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