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水族館劇場「この丗のような夢・全」 [演劇]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は土曜日ですが祝日なのでクリニックは休診です。
ただ、ほぼ1日クリニックでレセプト作業などの予定です。

今日は土曜日なので趣味の話題です。
今日はこちら。
この世のような夢.jpg
大掛かりな野外舞台で有名な水族館劇場が、
先日まで新宿の花園神社で公演を行いました。

水族館劇場は九州出身の、
遅れて来たアングラという感じの劇団で、
今では本当に珍しい大規模な仮設舞台と、
危険極まりない手作りの大仕掛けの数々が魅力です。

ちょっとこちらをご覧ください。
水族館劇場①.jpg
今回の舞台を後ろから見たところです。
見た目は正直味も素っ気もないのですが、
ともかく巨大なセットです。
客席は階段状になっていて、
非常に高さがあるのが特徴です。
テント芝居というのは通常ここまで高さのあるものではなく、
仮設劇場という感じに近いのですが、
手作りでこれだけの大きさというのは途方もないですし、
屋根はあるものの背後は空がそのまま見えていて、
その開放感も魅力です。

この高さがあるので、
上空から降り注ぐ大量の水がド迫力ですし、
吊り物がダイナミックなのも凄いと思います。

次をご覧ください。
水族館劇場②.jpg
舞台裏にセッティングされた、
工事用のクレーンとそこに付けられた飛行機のセットです。
この装置を利用して、
役者を乗せた飛行機が、
荒っぽく宙を舞います。

大劇場であれば、
「ミス・サイゴン」ならヘリコプターが、
舞台上に轟音と共に降りて来ますから、
別に目新しい訳ではないのですが、
人力の飛行機は、
ややたどたどしいスタッフのクレーン操作により、
ギシギシと不気味に不安定に動き、
今にも舞台の柱に激突してしまいそうですし、
舞台の池にはなぜか本物の鯉が泳ぎ、
そこから大量の水が噴水として噴出すると、
ビニール製の巨大な龍が舞い上がります。
全ては大雑把で猥雑で荒々しく、
この荒くれ具合がアングラの魅力です。

僕は駒込大観音で2回、
三軒茶屋の神社で2回、
これまで水族館劇場は観ていて、
今回が5回目です。

舞台装置は本当に魅力的なのですが、
作品自体は完成度の高いものではなく、
舞台転換はけたたましい音を立てて、
時間が掛かりますし、
台本は公演中にも完成していないことがしばしばあり、
役者さんがまだ台詞を覚えていなかったりすることも、
ままありました。

ただ、今回は昨年上演した作品を一部改訂しての上演、
ということもあったのだと思いますが、
作品のまとまりは悪くなく、
役者さんも比較的台詞をスムースに出せる人が多かったので、
これまで僕が観た作品の中では、
一番演劇としての質は高かったと思います。

舞台装置も、
水が噴出するプールのセットと、
左右に分割される2つの回り舞台は、
これまでの4回の公演と基本的には同じものでしたが、
後半に登場するパノラマ島のセットが、
自然物を取り込んだ比較的バランスの良いもので、
最後の屋台崩しを含めて、
これまででは最も楽しむことで出来ました。

水族館劇場にはやはり何回か練り上げての上演を、
今後は期待したいと思います。

いずれにしても、
色々と不満はあるのですが、
今では貴重な荒くれアングラ大芝居であることは間違いがなく、
今後も是非荒くれの芝居を続けて欲しいと思います。
場所は花園神社はあまりに定番でゴミゴミしているので、
もうちょっと町はずれのような場所がいいな、
とは思いますが、
今回が集客は多かったように思いますので、
矢張り利便性と知名度からすれば、
この方が正解なのかも知れません。

頑張って下さい。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。

セレコキシブはアスピリンとの併用でも消化管出血を起こしにくいのか? [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
セレコキシブとNSAIDSの比較.jpg
今月のLancet誌にウェブ掲載された、
痛み止めとアスピリンを一緒に使った場合の、
消化管出血のリスクについての論文です。

ロキソニンやボルタレンなどの非ステロイド系消炎鎮痛剤は、
痛み止めとして広く使用されている薬です。

健康に大きな問題のない人が、
短期間の使用を行うにおいては、
その鎮痛や消炎の効果は確実で強く、
有効性と安全性のバランスもとれた薬ですが、
長期に使用する際や、
心血管疾患や腎機能低下などを持つ患者さんでは、
その副作用や有害事象のリスクが高くなることが、
大きな問題となります。

非ステロイド系消炎鎮痛剤の、
最も頻度の高い有害事象の1つは、
潰瘍などによる消化管出血です。
非ステロイド系消炎鎮痛剤の基本的な作用である、
プロスタグランジンの抑制により、
消化管の粘膜の保護作用も抑制され、
それにより粘膜障害による出血が起こりやすくなるのです。

特に心筋梗塞後などの患者さんで、
それ自体出血リスクを増加させる、
低用量のアスピリンを使用している場合に、
非ステロイド系消炎鎮痛剤を併用すれば、
消化管出血のリスクはより高まることが予想されます。

アスピリンを長期使用しているような患者さんでは、
消化管出血のリスクが高いと想定される場合には、
プロトンポンプ阻害剤という胃薬が、
その予防に併用されることがしばしばあります。

また、非ステロイド系消炎鎮痛剤の中でも、
COX2選択阻害剤と呼ばれる薬剤
(日本での保険適応はセレコキシブのみ)は、
それ以外の薬剤と比較して、
消化管出血の頻度は少ないという報告が多くあります。

ただ、実際にアスピリンと併用して使用した際の、
セレコキシブと他の非ステロイド系消炎鎮痛剤の安全性の比較は、
これまでに殆ど行われていません。

そこで今回の研究では、
香港の単独施設において、
心血管疾患で低用量アスピリンを使用していて、
関節炎のために非ステロイド系消炎鎮痛剤を併用しており、
消化管出血を来した患者さん514名を登録し、
患者さんにも主治医にも分からないように、
クジ引きで2つの群に分けると、
出血の原因である潰瘍などが治癒したことを確認して、
一方はセレコキシブを1日200ミリグラムで使用し、
もう一方は古いタイプの非ステロイド系消炎鎮痛剤である、
ナプロキセン(商品名ナイキサンなど)を1日1000ミリグラム使用して、
18か月の経過観察を行っています。

アスピリンは1日80ミリグラムで使用され、
プロトンポンプ阻害剤であるエソメプラゾール(商品名ネキシウム)が、
1日20ミリグラムで両群で使用されています。

その結果…

セレコキシブ群では14名が消化管出血を再発したのに対して、
ナプロキセン群では31名が再発していて、
18か月の累積リスクは、
セレコキシブ群で5.6%に対して、
ナプロキセン群で12.3%で、
セレコキシブはナプロキセンと比較して、
消化管出血リスクは56%有意に抑制していました。
(95%CI; 0.23 から0.82)

このデータはほぼ予測の範囲の結果と思いますが、
臨床的な感覚ではナプロキセンの1日1000ミリというのは、
セレコキシブの1日200ミリよりかなり強いという印象です。
実際セレコキシブの日本での上限量は1日400ミリグラムであるのに対して、
ナプロキセンは1日600ミリグラムで1000ミリは日本では認められていない量です。

従って、
単純にナプロキセンよりセレコキシブの方が、
アスピリンとの併用で安全、
というようにも言い切れませんし、
そもそもアスピリンとプロトンポンプ阻害剤と非ステロイド系消炎鎮痛剤という、
かなり問題のある併用療法が、
果たして心血管疾患の予防として成立しているものなのか、
という点は疑問にも思いますが、
実地に近い組み合わせの薬の併用の効果を、
厳密に検証した意義は大きく、
今後のデータの蓄積をまた期待したいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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「善玉」コレステロールは高いほど良いのか? [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
HDLコレステロールと死亡リスク.jpg
今年のEur Heart J誌に掲載された、
HDLコレステロールの濃度と死亡リスクとの関連を検証した論文です。

HDLコレステロールは俗に「善玉コレステロール」
と呼ばれています。

それはこれまでの疫学データにおいて、
HDLコレステロールが低いことが、
独立した心血管疾患のリスクになることが分かっており、
HDLの持つ組織からコレステロールを引き抜くような作用も、
動脈硬化の進行阻止に働くと推測されているからです。

しかし、コレステロール(LDLコレステロール)を下げる、
という点についてはスタチンを始めとして、
有効性の確立された薬剤があり、
心血管疾患の予防効果もあることは確認されていますが、
同じようにHDLコレステロールを上げることにより、
心血管疾患が予防されるかどうかは、
まだ確認はされていません。

これは安全性の高い方法により、
確実にHDLコレステロールを増加させるような治療法が、
現時点では存在していない、
という点が最大の理由で、
2000年代にCETP阻害剤という、
直接的にHDLを増加させる作用を持つ薬が開発されましたが、
臨床試験で血圧の上昇、
死亡事例の増加などが認められたため、
その発売は中止されています。

HDLコレステロールを上昇させることが、
LDLコレステロールの低下療法と独立して、
意味のある治療行為であるかどうかは、
まだ結論は出ていないのです。

確かに疫学データとしては関連があるのですが、
本当にHDL自体が「善玉」であるのか、
それとも原因は他にあって、
代理のマーカーに過ぎないものなのかは、
まだ議論のあるところです。
HDLのコレステロール引き抜き能には差があり、
それはHDLの濃度とは必ずしも相関しない、
という実験データも存在していて、
それが事実であるとすると、
HDLの数値以外に、
もっとコレステロール引き抜き能を示すマーカーがないと、
治療の指標には成り得ないのかも知れません。

また、HDLコレステロールは、
高ければ高いほど良い、
という意見がある一方で、
遺伝子の変異を調べたようなデータでは、
HDLコレステロールが非常に高くなるような変異では、
心血管疾患リスクが増加するのではないか、
ということを示唆する結果も発表されています。

HDLコレステロールの健康影響については、
まだ不明な点も多いのです。

今回の研究はデンマークにおいて、
2つの大規模な疫学研究のデータをまとめて解析する方法で、
トータル男性52268名、女性64240名を登録し、
長期間の経過観察を行って、
HDLコレステロール値と死亡リスクとの関連を検証しています。

その結果、
男女ともHDLコレステロールが低くても高くても、
どちらも死亡リスクが増加する、
というこれまでの見解とは異なるデータが得られました。

男性においては、
総死亡のリスクはHDLコレステロールが73mg/dLが最も低く、
それと比較して97から115mg/dLでは、
総死亡のリスクは1.36倍(95%CI; 1.09から1.70)に、
116mg/dL以上では2.06倍(95%CI; 1.44から2.95)に、
それぞれ有意に増加していました。

女性においては、
総死亡のリスクはHDLコレステロールが93mg/dLが最も低く、
それと比較して135mg/dL以上では、
1.68倍(95%CI; 1.09から2.58)と有意に増加していました。

このようにHDLコレステロールが非常に高いことは、
必ずしも心血管疾患のリスクの低下とは、
結び付かない可能性もあり、
おそらくは現行のHDLコレステロールという検査は、
単純に「善玉コレステロール」を測定しているという訳ではない、
というのが実際なのだと思うので、
今後のより確実な指標の出現を待ちたいと思いますし、
この数値の評価についても、
今後の検証を期待したいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

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肥満治療薬リラグルチドの新規糖尿病予防効果(3年間の検証) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は水曜日でなので、
診療は午前中で終わり、
午後は別件の仕事で都内を廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
リラグルチドの糖尿病予防効果.jpg
今年のLancet誌に掲載された、
肥満症の治療薬による、
新規糖尿病発症予防効果についての論文です。

肥満は世界的な健康上の問題ですが、
薬物治療という観点では、
満足のいくような、
第一選択薬と言えるような薬剤は、
未だに見付かっていません。

その候補として2015年に、
2年間の臨床試験の結果が報告され、
一定の効果が確認されたのが、
インクレチン関連薬と呼ばれるタイプの薬の一種で、
現在日本でも2型糖尿病の治療薬として使用されている、
リラグルチド(商品名ビクトーザ)という注射薬です。

この薬はGLP-1アナログと呼ばれ、
消化管ホルモンでインスリン分泌を、
食後のみに刺激する作用を持つ物質です。
インスリンの拮抗ホルモンであるグルカゴンを抑制する働きがあり、
また食事の胃からの排出時間を延ばし、
満腹が得やすくなるので、
当初より体重減少に結び付くことが期待されていました。

同じインクレチン関連薬には、
代謝酵素の阻害剤であるDPP4阻害剤がありますが、
効果が間接的でGLP-1のみを増加させる訳ではないので、
体重減少効果はあまり認められていません。

現状のビクトーザの日本での適応用量は、
最大で1日0.9㎎です。
海外での用量の上限はその倍の1.8㎎です。

しかし、その効果を見る臨床試験においては、
1日3.0㎎までの用量が使用され、
その範囲では用量依存的に体重の減少が、
確認されています。
これは主に食欲の減少によると考えられています。

現行の用量が低く抑えられているのは、
安全性の面での懸念もありますが、
主にはその血糖減少作用自体は、
0.9から1.8㎎くらいで頭打ちになっているからです。

しかし、この薬を肥満症に対して使用するとすれば、
より高用量で効果が期待出来る、
と言う可能性があるのです。

2015年のNew Englands…誌に掲載された論文によると、
2年間の糖尿病ではない高度の肥満症の患者さんへの使用により、
偽薬の使用群では体重減少は2.8±6.5㎏であったのに対して、
リラグルチド使用群では8.4±7.3㎏減少しており、
リラグルチドは有意に体重を減らしていることが確認されました。

今回の論文ではこの臨床試験をもう1年延長し、
3年間の経過を観察した結果が報告されています。
対象は糖尿病の基準には達していない、
BMIが30以上の肥満の患者と、
脂質異常症もしくは高血圧がある、
BMIが27.0以上の患者、
トータル2254例です。

3年間(160週間)経過した時点で、
偽薬の使用群では体重減少は1.9±6.3㎏であったのに対して、
リラグルチド使用群では6.1±7.3㎏減少しており、
リラグルチドは3年間の観察期間においても、
有意に体重を減らしていることが分かります。

今回主に解析の対象となっているのは、
新規の糖尿病の発症リスクで、
160週の時点でリラグルチド群では、
その間まで継続されていた1472名中、
2%に当たる26名が糖尿病を発症して診断されたのに対して、
リラグルチドにより糖尿病の発症は、
有意に予防されている、と言う結果になっています。

これを登録時から糖尿病と診断されるまでの期間で解析すると、
リラグルチド群で糖尿病を発症した26名の発症時期は、
99±47週であったのに対して、
偽薬群で糖尿病を発症した46名の発症時期は、
87±47週となっていて、
明確にリラグルチドの使用により、
糖尿病の発症が抑制され、
かつ発症までの期間がより延長した、
という結果が得られました。

そんな訳で3年間という長期の使用により、
肥満の患者さんにおいて、
リラグルチドは体重をリバウンドなく低下させるともに、
新規の糖尿病の発症も明確に予防しています。

ただ、リラグルチドをこの量で使用すると、
吐き気が4割、嘔吐が2割に発症するなど、
消化器系の有害事象はかなり頻度が多くなり、
実際には多くの患者さんが途中で治療の継続を断念しています。

従って、日本でこの薬を肥満治療薬として使用するのは、
用量の問題も考えるとかなりハードルは高いと思われるのですが、
糖尿病の発症リスクが高い対象に対して、
これだけ明確に糖尿病の発症を減らすというデータは、
これまでにあまりなく、
今後のデータの蓄積を注視したいと思います。

それでは今日はこのくらで。

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清涼飲料水と脳卒中や認知症のリスクとの関連について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
清涼飲料水と認知症リスク.jpg
今年のStroke誌に掲載された、
砂糖や人工甘味料を含む清涼飲料水の摂取と、
脳卒中および認知症のリスクとの関連を検証した論文です。

砂糖を多く含むようなジュースを飲むことは、
食後の血糖値を上昇させ、
それがインスリンの効きを悪くして、
動脈硬化を進行させるという疑いが指摘されています。
最近の多くの清涼飲料水で使用されている人工甘味料は、
カロリーはなく甘みを感じるので、
そうしたリスクはないと考えられていましたが、
甘味の受容体を介して膵臓を刺激したり、
腸内細菌叢を変化させて糖質の吸収を増加させる、
というような悪影響を指摘する報告もあります。

これまでに砂糖や人工甘味料を含む清涼飲料水の摂取と、
脳卒中のリスクとの関連が指摘されていますが、
そうした関連はないとする報告もまたあります。
清涼飲料水と脳卒中との関連については、
これまでにあまり詳細な分析が、
されたことはないようです。
更には砂糖を含む清涼飲料水と人工甘味料との違いについても、
その量を含めて直接比較されたことはあまりないようです。

今回の研究はフラミンガム心臓研究という、
有名な大規模疫学データを活用して、
45歳を超える2888名を脳卒中のコホートとして、
60歳を超える1484名を認知症のコホートとして、
アンケートによる砂糖や人工甘味料を含む清涼飲料水の摂取量と病気との、
関連を検証しています。

リスクは10年間の累積発症率として算出され、
年齢、性別、カロリー摂取量、食事内容、運動量、喫煙の有無、
そして認知症のコホートでは教育レベルが、
関連する因子として補正されリスクが比較されています。

その結果…

観察期間中に脳卒中の事例97例(うち虚血性梗塞が82例)、
認知症の事例が81例(うちアルツハイマー型認知症が63例)
発症していました。

ここで人工甘味料を含む清涼飲料水を、
飲む習慣のない人と比較して、
週に0から6回飲む人は、
虚血性梗塞のリスクが2.62倍(95%CI; 1.26から5.45)、
毎日飲む習慣のある人は、
虚血性梗塞のリスクが2.96倍(95%CI; 1.26から6.97)、
認知症のリスクが2.89倍(95%CI; 1.18から7.07)、
それぞれ有意に増加していました。

それ以外の項目には有意差のあるものはありませんでした。
つまり、砂糖含有の清涼飲料水の摂取量と、
認知症と脳卒中との間には有意な関連はなく、
人工甘味料を含む清涼飲料水を、
週に0から6回飲む人も、
認知症のリスクとの関連は認められませんでした。

ここで高血圧や糖尿病といった、
心血管疾患のリスクを更に補正すると、
虚血性梗塞のリスクと人工甘味料との関連は認められましたが、
それ以外の関連は認められなくなりました。

今回のデータは例数や観察期間においては、
これまでにない規模のものなのですが、
結果はそれほどクリアなものとは言えません。

結論的には人工甘味料を含む清涼飲料水のみで、
認知症や脳卒中のリスクが上昇した、
ということになりますが、
認知症のリスクについては用量依存性はなく、
毎日飲む習慣のある人のみにリスクの増加が認められています。
何故もっと悪そうな砂糖を含む清涼飲料水では、
同様の関係が認められないのでしょうか?
明確な説明を付けるのは難しそうで、
むしろ何か関連する因子の影響が、
そうした見かけ上の関係を、
見せているだけなのではないか、
というように思えてなりません。

そんな訳で簡単に清涼飲料水で認知症や脳卒中が増えるとは、
現時点では言えないように思いますが、
人工甘味料のみでリスクが増加するという知見は興味深く、
今後の再検証を期待したいと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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