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プレガバリン(リリカ)の坐骨神経痛に対する効果 [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。
今週の土曜日4月1日の午後は休診となりますのでご注意下さい。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
リリカの坐骨神経痛への効果.jpg
今月のthe New England Journal of Medicine誌に掲載された、
抗痙攣剤の一種で痛みに対して現在多用されている、
プレガバリン(リリカ)を、
非常に一般的な症状である坐骨神経痛に、
使用した場合の効果を検証した、
臨床試験の論文です。

プレガバリン(リリカ)という痛みの治療薬は、
ここ数年非常に広く使用されるようになりました。

これは痛みを伝える神経の働きを、
抑えるような作用の薬で、
元が抗痙攣剤ですから、
ふらつきやめまいなどの副作用はあるのですが、
他の同種の薬剤と比較すると比較的軽微で、
そのため急速にその使用は拡大しました。

日本での保険適応は神経障害性疼痛と、
慢性疼痛の一種である線維筋痛症です。

神経障害性疼痛というのは、
痛みを伝える神経が何等かの原因で障害されることにより、
神経が過敏になって痛みを生じるもので、
たとえば帯状疱疹というウイルスの皮膚の病気の後で、
炎症を起こした場所がピリピリと痛む、
帯状疱疹後神経痛はその代表です。

帯状疱疹という病気は、
発見が遅れることも多く、
痛みが残ることが患者さんにとっては大きな苦痛です。

少し前まではそうした時に使って効果のあるような、
良い薬が全くなかったので、
その点については患者さんの福音であったように思います。

ただ、神経障害性疼痛には、
非常に多くの病気や病態が含まれているのですが、
実際に精度の高い臨床試験において、
プレガバリンの効果が実証されているのは、
この帯状疱疹後神経痛と糖尿病の神経合併症による疼痛だけです。

もっと幅広く慢性疼痛に対しての介入試験は1つだけあるのですが、
試験のデザインには問題が指摘されていて、
その有効性は確認されていません。

もっとも馴染みのある神経障害性疼痛の1つは、
いわゆる坐骨神経痛です。

坐骨神経痛というのは、
太腿の後ろ側から足に掛けて生じる痛みで、
脊柱管狭窄症や腰椎ヘルニアなどの腰の病気が原因となることが多く、
手術の適応がないものについては、
痛み止めが対処療法として使用されます。
特に電気の走るような痛みが持続するようなケースでは、
プレガバリンがしばしば使用されます。

これは勿論保険適応のある治療ですが、
前述のように、その有効性の根拠は、
実際にはあまり明確なものはないのです。

そこで今回の研究ではオーストラリアにおいて、
複数施設で中等度以上の坐骨神経痛の患者さんを登録し、
患者さんにも主治医にも分からないように、
クジ引きで2つの群に分けると、
一方はプレガバリンを1日150㎎から開始して、
600㎎まで効果を見ながら増量し、
もう一方は見分けの付かない偽薬を同様に使用して、
8週間の治療を行ない、
その治療の前後及び、
試験開始後52週時点での症状の比較を行っています。
登録された事例は209例です。

その結果…

治療8週間後と52週時点での比較において、
プレガバリン使用群と偽薬使用群との間に、
有意な差は認められませんでした。
データを見ると、症状は治療期間において、
改善しているのですが、
それは偽薬でもほぼ同一で差は認められませんでした。

一方で当然のことですが、
偽薬と比較してプレガバリン群では、
めまいなどの副作用は明らかに多く認められました。

この試験のデザインと症例数は、
これまでプレガバリンによる治療効果が認められた、
帯状疱疹後神経痛や糖尿病性神経障害の臨床試験と、
ほぼ同レベルのものです。

従って、今回の結果から見る限り、
プレガバリンは同じ神経障害性疼痛であっても、
帯状疱疹後神経痛や糖尿病性神経障害では効果があっても、
坐骨神経痛に対しては効果はない、
ということになります。

ただし…

今回のデータは急性の坐骨神経痛と慢性の坐骨神経痛が混在していて、
実際には8割の患者さんは3か月以内の発症、
つまり急性の坐骨神経痛の可能性があります。
急性の坐骨神経痛の4分の3は3か月以内に未治療で改善すると言われているので、
そうしたケースではプレガバリンを使用してもしなくても、
結果は同じであった可能性があります。
偽薬でもかなりの改善が認められているという事実は、
そうした可能性を示唆するものです。
また、坐骨神経痛自体、純粋に神経障害性疼痛によるものではなく、
実際には侵害受容性疼痛という、
別個のメカニズムによる疼痛との混合であると考えられています。

従って、全ての坐骨神経痛にプレガバリンが無効、
というようには言い切れず、
3か月を超える慢性の経過で、
症状的にも神経障害性疼痛の関与が大きいことが想定される事例を選べば、
今回とは違った結果が得られる可能性も残っているのです。

いずれにしても、
全ての慢性の痛みにプレガバリンが有効な訳ではなく、
神経障害性疼痛が想定される病変の全てに有効な訳ではない、
ということは明らかなので、
今後はどのような事例に対してプレガバリンが適応となるのか、
そのもっと厳密な線引きが、
必要なのではないかと思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

下記書籍発売中です。
よろしくお願いします。

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  • 作者: 石原藤樹
  • 出版社/メーカー: 総合医学社
  • 発売日: 2016/10/28
  • メディア: 単行本


アガリスクエンターテイメント「時をかける稽古場2.0」 [演劇]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は日曜日でクリニックは休診です。

休みの日は趣味の話題です。

今日はこちら。
時をかける稽古場.jpg
討論型のシチュエーションコメディに異彩を放つ、
アガリスクエンターテイメントの公演に足を運びました。

今回は2014年に好評であった作品の再演で、
僕は初演は映像でしか見ていません。
人物設定などが少し異なっていましたが、
基本的な内容は初演と同じだったと思います。

小劇場の劇団が、
公演の2週間前になっても台本が全く出来ていない、
という状況で、
公演前日と入れ替わることが出来るという、
一種のタイムマシンが出現して、
如何に次の公演を実現するかというその一点で、
劇団員が大騒ぎを繰り広げるという2時間10分のドラマです。

アガリスクエンターテイメントという劇団が、
今のメンバーで上演する芝居としては、
一番無理のない設定であり内容だったと思います。
海外を舞台にしたシチュエーションコメディなども、
上演はされているのですが、
このキャストでは厳しいなあ、
と正直思うことが多く、
その点今回の作品はほぼ等身大の自分自身を演じているので、
違和感なく観ることが出来ますし、
作品世界にも入り込みやすいのです。

話し合いやエチュードを重ねながら、
丁寧に作品世界を構成したいったことが分かる内容で、
個々の役者さんの台詞は皆自分のものになっていて、
実際に稽古場に居合わせているように、
その遣り取りをリアルに感じることが出来ます。

正直なところ、
後半に少し失速する感じがあり、
トータルな完成度は後半で盛り上がりを見せる、
「紅白旗合戦」辺りと比べると落ちると思うのですが、
スタッフワークを含めたトータルな舞台の質としては、
僕が観た作品の中では、
これまでで最も高いものだったと思います。

一見の価値はある舞台としてお勧めです。

以下ネタバレを含む感想です。

発想の元ネタは、
ドラえもんの続きが描けなくなった人気漫画家のエピソードで、
タイムマシンで未来に行き、
次回の連載の載った雑誌を買って来て、
それを元にして続きを描くのですが、
それを実際に描いたのは誰なのかが分からなくなるという、
タイムパラドックスを扱った話です。
それ以外に藤子不二雄の短編の、
色々な年代の自分が会議をする話も、
参考にされているという気がします。

それを、戯曲が書けなくて本番2週間前になった、
小劇場の話に置き換えて、
台本がギリギリで出来上がった、
本番1日前と人物だけが入れ替わる、という話にして、
ちょっとひねった「ショー・マスト・ゴー・オン」の、
シチュエーションコメディに仕立てています。

前半は軽快に物語は進み、
公演直前に代役が立っているのは何故、
というようなミステリアスな部分を作って、
そこから未来の人間に現在の人間が、
次々と乗っ取られるような、
「ボディ・スナッチャー」テーマに移行する辺りが冴えていて、
これは素晴らしいじゃないか、
と感心しながら舞台を見つめました。
ここまでは最高です。

ただ、それ以降でより未来の人間が現れたりする辺りから、
少し物語が失速する感じになり、
インフルエンザで公演中止という展開には、
オヤオヤという感じで元気がなくなり、
最後もあまりキチンと物語に決着が付く、
というようにはならないので、
何かモヤモヤした終演となりました。

中段までは抜群の破壊力だっただけに、
個人的にはとても残念です。

結果的に「好きな時間を念じるとそこに行ける」
というようなご都合主義の話になっていて、
最初の公演直前と2週間前のみが入れ替わる、
という設定から、
大きく逸脱してしまったのが、
作品の求心力を弱めてしまったような気がします。

「それならもう、何でもありじゃん」
と思ってしまって、
舞台上の理屈っぽい遣り取りに、
あまり興味が持てなくなってしまうのです。

ここは矢張りワーム・ホールが1か所だけ開いている、
ということにして、
その枠組みの中で物語を展開させた方が、
より求心力のある作品に仕上がったのではないでしょうか?

作品の前半と後半とで、
この作品はテーマが変わるのですが、
そこが観客の生理と上手く一致していないという気がするのです。
台本がないから舞台が開かない、
という話が、
劇団員がインフルエンザで休んだので公演が中止になった、
という話になってしまって、
台本はどうとでもなるかのように、
後半には感じられてしまうので、
台本が出来ないというハラハラドキドキが、
消滅してしまうのが良くないと思うのです。

どちらかにテーマを絞った方が、
良かったのではないでしょうか?

この作品の良さは全編に横溢する熱気のようなもので、
ほぼ等身大の自分を演じている役者さんが皆生き生きと躍動し、
冷静に考えれば詰まらないことに、
必死で向かう姿は感動すら覚えます。
役者さんは皆好演で、
僕のひいきは凛々しい熊谷有芳さんですが、
台詞がないと悲しむ姿も楽しく、
大倉孝二さんそっくりの突っ込みボケをする津和野諒さんは、
今回に関しては抜群の脇でした。

セットもこれまでの舞台と比べると、
カッチリプロ仕様で出来ていましたし、
演出も綺麗で洒落ていました。

それだけに内容の求心力の不足には、
少し残念な思いもあったのです。

いずれにしても、
主宰の冨坂友さんが、
シチュエーション・コメディの、
稀有の書き手であることは間違いなく、
今後も期待をしつつ公演を待ちたいと思います。

頑張って下さい。

それでは今日はこのくらいで。

皆さんも良い休日をお過ごし下さい。

石原がお送りしました。

ドニゼッティ「ルチア」(2017年新国立劇場レパートリー) [オペラ]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は土曜日で午前午後とも石原が外来を担当する予定です。

今日は土曜日なので趣味の話題です。

今日はこちら。
ルチア.jpg
ドニゼッティの「ランメルモールのルチア」が、
今新国立劇場のオペラ・パレスで上演されています。

ルチアはソプラノの超絶技巧の狂乱の場が有名なオペラで、
マリア・カラスやサザーランドなど、
これまでに多くの名ソプラノが名演の数々を残しています。

狂乱の場以外にも、
全編が聴きどころと言って良い充実した作品で、
以前はかなりカットされて短縮版での上演が多かったのですが、
最近はほぼ完全に全編を上演することが多くなりました。

今回もほぼノーカットに近い上演だったと思います。

僕は割と「ルチア」は好きな部類のオペラで、
これまでに1996年のフィレンツェ歌劇場のデヴィ―アのルチアが、
この作品の生での初体験で、
2002年に新国立劇場でルキアネッツのルチアを聴き、
2003年トリエステオペラのボンファデッリ、
2007年ドニゼッティ劇場のランカトーレ
(この2回は滅茶苦茶短縮版でした)、
2011年メトロポリタン歌劇場のダムラウ、
そして2012年の演奏会形式のデセイ様、
と結構この作品は沢山聴いています。

中ではデヴィ―アのルチアは、
その当時のベルカントのお手本のような見事な歌唱でした。
ダムラウのルチアは、正統的な解釈とは違うと思うのですが、
如何にもドイツ的で理知的な狂気の表現が面白く、
技巧もほぼ完璧でした。
2012年のマリインスキー・オペラにデセイ様がゲストで出た舞台も、
僕は何と言ってもデセイ様が一番の女神なので、
1回限りの歌声を聴けて幸せでした。
デセイ様の良い時の、
あの伸びとスピードのある超高音は、
今出せるソプラノはいないと思います。

さて、今回のルチアですが、
トータルにはなかなか頑張っていたと思います。

イタリアの若手の指揮者ですが、
母国のベルカントを、
良く理解していることの分かる演奏でした。
オケもいい感じで鳴っていました。
特に1幕(第一部)は、
凝縮力のある演奏であったと思います。
狂乱の場の掛け合いは、
フルートではなくグラスハーモニカを使用していました。
最近はその方が多いという感じです。

演出はプロジェクションマッピングを使用した、
立体的な舞台がなかなか美しく、
オープニングで岩礁に映像の波濤が轟くのも、
「おっ」と思いますし、
ラストの岬のセットも良い感じです。
狂乱の場では、
何と花婿の生首を突き刺した槍を持って、
ルチアは登場し、
幻想に酔いしれる場面では、
背後から死の泉と荒野がせり出して来ます。
ただ、狂乱の場は歌で盛り上げるのが筋ですから、
演出過多な印象はありました。
ラストではルチアの死体が登場し、
それを抱えてテノールがアリアを歌い、
そのまま岬の突端から海に身を投げようという瞬間で幕が下ります。
今時珍しいグランギニュール劇のような趣向で、
僕はこうした物が嫌いではないので印象は悪くないのですが、
音楽に合っていたかどうかと言うと、
そこは疑問も残ります。
全体に濃厚な死の匂いが全編を覆うような演出でしたが、
音楽はそこまで退廃的ではないように思うからです。
衣装も擬古典という感じで、
年代不明という雰囲気ですが、
ルチアの最初の衣装を男装にしたのは面白いと思います。
黒いヴェールの使い方も面白かったと思います。

歌手陣ではルチア役のソプラノは、
オルガ・ペレチャッコというロシアの若手で、
ビジュアルはルチアにピタリの美形ですが、
まずまずソツのない歌唱で、
及第点だけれど物足りなさは残りました。
超高音はあまり伸びのある声は出せないようです。
初日の映像を見ると、
カヴァレッタの部分がかなりのスローテンポで、
これじゃダメじゃん、と思ったのですが、
僕の聴いた20日の舞台では、
テンポはもう少し速くなっていました。
ただ、高音の決めは苦手らしく、
その前になるとかなりの安全運転でスリリングさのない歌唱になります。
テノールはボチボチ。
エンリーコのルチンスキーはなかなか良かったと思います。
ただ、いいな、と思うと頑張り過ぎて失速したりして、
やや安定感のない印象はありました。
得意な場所は頑張るけれど、
苦手な部分は声が小さくなる、というタイプです。

そんな訳で不満はありますし、
抜群という舞台ではありませんでしたが、
なかなか演出には面白い部分があり、
何より久しぶりに新国立にベルカントの風が吹いた、
という感じのある、
聴き応えのあるオペラだったと思います。

一聴の価値は間違いなくあると思います。

1つこれはあまり言いたくはないのですが、
新国立劇場は最近良い舞台が多い一方で、
観客の質はかなり悪く、
今回も狂乱の場の直前に、
正面1列目のど真ん中くらいにお掛けになっているおじさんが、
盛大に携帯を鳴らされていました。
ある意味その後の狂乱の場より、
聴く方にとっては戦慄的な体験でした。
勘弁して欲しいものだと本当に思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

食生活と生命予後との関連について(アメリカの大規模調査) [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は金曜日でクリニックは休診ですが、
老人ホームの診療などには廻る予定です。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
食事内容と病気との関連.jpg
本年のJAMA誌に掲載された、
食生活と病気との関連についての論文です。

食事は健康の維持や病気の予防のために、
非常に重要であると考えられています。

ただ、加工肉が多いと健康に良くないとか、
塩分の多い食事は高血圧になる、
というようなデータは沢山あっても、
その人にとってトータルに見た時に、
健康に食事の個々のバランスが、
どの程度の影響を与えているかについての、
精度の高いデータはあまり存在していません。

今回の研究はアメリカにおいて、
NHANESと呼ばれる大規模な健康栄養調査の結果を解析することで、
食事の内容と心臓疾患、脳卒中、2型糖尿病などによる死亡リスクとの関連を、
検証しています。

トータルな対象者は16620名で、
観察期間中に506100名は心臓病のために、
128294名は脳卒中のために、
67914名は2型糖尿病のために死亡しています。

このうちの45.4%に当たる318656件の死亡は、
食事内容の偏りとの関連が認められました。
その影響が最も大きかったのはナトリウムの摂取量で、
心臓病、脳卒中、2型糖尿病などによる死亡の9.5%が、
1日2000㎎(食塩に換算して5グラム)を超える塩分を摂っていることにより、
生じた死亡と推定され、
また8.5%の死亡は、
ナッツを1日20.2グラム未満しか摂らなかったことから、
7.8%の死亡は、
EPAなどの魚由来のω3脂肪酸が1日250㎎未満であることから、
7.6%の死亡は、
野菜の摂取量が1日400グラム未満であることから、
7.5%の死亡は、
果物の摂取量が1日300グラム未満であることから、
そして7.4%の死亡は、
コーラなどの砂糖含有清涼飲料水の摂取習慣から生じていると、
推定されました。

これは逆に言えば、
塩分を控え、果物や野菜を多く摂り、
砂糖を含むジュースは飲まず、
青身魚の脂とナッツを多く摂れば、
生活習慣病による死亡をかなり減らすことが可能だ、
ということを示しています。

これは1つの推計に過ぎないものですが、
大規模で長期間の調査によって、
食事内容の偏りが、
意外に大きく心血管疾患や代謝疾患の死亡リスクに関連している、
という指摘は興味深く、
今後の食事指導や生活指導においても、
大きなインパクトを持つ調査であると思います。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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乳製品の摂取と高血圧の関係について [医療のトピック]

こんにちは。
北品川藤クリニックの石原です。

今日は午前午後ともいつも通りの診療になります。

それでは今日の話題です。

今日はこちら。
乳製品と高血圧.jpg
本年のBritish Medical Journal誌に掲載された、
乳製品の摂取と血圧との関係についての論文です。

乳製品にはカルシウムが多く含まれ、
そのため血圧には良い影響があると想定されます。
その一方で乳脂肪は動物性の脂肪ですから、
その摂り過ぎはメタボにも繋がり、
血圧にも悪影響を与える可能性があります。

これまでの疫学データにおいて、
乳製品の摂取量が多いほど、
高血圧が少なく血圧も低い、
という結果がある一方、
そうした関連は認められない、
というような結果も報告されています。

そこで今回の研究では、
乳糖分解酵素に関する遺伝子変異を、
これまでのデータを元に解析して、
その検証を行っています。
遺伝性変異のあるなしは無作為に決められているとして、
その比較を行う、
メンデル無作為化解析という手法です。

乳酸分解酵素が機能しないような変異がある場合、
乳製品を摂れば下痢になってしまうので、
乳製品は殆ど摂らないと想定されます。
この変異のあるなしは無作為に決められると想定されるので、
変異のある群とない群で比較するということは、
クジ引きで乳製品を摂る人と摂らない人とを分けて観察することと、
同じ意味があるという考え方になるのです。

今回の研究では、
これまでの遺伝子変異と病気についての、
22の臨床研究からのトータル171213名のデータを元に、
乳酸分解酵素に関わる遺伝子変異と、
高血圧及び収縮期血圧との関連を検証しています。

その結果、
乳製品の摂取に関連のある遺伝子変異と、
高血圧の発症及び収縮期血圧との間に、
有意な関係は認められませんでした。

つまり、乳製品の摂取と血圧との間には、
良くも悪くもそれほど明確な因果関係はなさそう、
という結果になっています。

乳製品と健康や病気との関連については、
色々な見解がありまだ一定はしていませんが、
高血圧に関しては、
ある程度の乳製品の摂取が、
少なくとも悪く働くということはなさそうです。

それでは今日はこのくらいで。

今日が皆さんにとっていい日でありますように。

石原がお送りしました。

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